腹横肌平面阻滞在腹腔镜结直肠癌手术患者中的应用研究

米海燕，刘冬华

（1.聊城市人民医院消毒供应中心，山东 聊城 252000；2.聊城市人民医院麻醉科，山东 聊城 252000）

腹腔镜用于结直肠癌根治手术具有应激创伤小、围术期并发症少、术后恢复快等优势，随着加速康复理念的深入[1-2]，术后镇痛具有重要意义，传统术后镇痛方式主要为患者自控静脉镇痛（patientcontrolled intravenous analgesia，PCIA）和患者自控硬膜外镇痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）两种方式，但术后早期疼痛现象仍然存在。腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB）是一种新的镇痛方式[3]，对腹壁镇痛效果明显，其与静脉镇痛联合应用，可能会取得更加满意的镇痛效果。基于此，本研究旨在探究腹横肌平面阻滞对腹腔镜结直肠癌根治术后患者舒芬太尼用量、镇痛质量及康复指标的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019 年1—12 月聊城市人民医院收治的72 例腹腔镜结直肠癌手术患者作为研究对象，随机分为观察组（n=37）和对照组（n=35）。观察组男21 例，女16 例；年龄32～78 岁，平均（64.3±11.2）岁；体质量41～106 kg，平均（69.6±12.2）kg；手术时间100～140 min，平均（130.3±25.3）min；术中舒芬太尼用量0.2～0.4 mg，平均（0.3±0.1）mg。对照组男20 例，女15 例；年龄30～80岁，平均（63.2±10.2）岁；体质量40～105 kg，平均（68.2±13.5）kg；手 术 时 间98～142 min，平 均（132.4±23.6）min；术中舒芬太尼用量0.2～0.4 mg，平均（0.3±0.1）mg。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究已通过本院伦理委员会审核批准。患者和家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：年龄＞18 岁；行结直肠癌根治手术者。排除标准：认知功能及神经功能障碍者；手部无法按压自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）按钮者；术中转开腹手术者；术前长期服用阿片类镇痛药者；术后转入ICU者。

1.2 方法 对照组于全身麻醉下行结直肠癌根治手术，术后采用爱朋自控镇痛装置，给予PCIA，250 ml舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 ml∶50 μg）0.8 mg/L，负荷量4 ml，背景剂量每小时1 ml，单次剂量2 ml，锁定时间5 min，1 h 限量16 ml；由急性疼痛服务（acute pain service，APS）小组[4-5]进行疼痛查房服务，每天2次，观察患者数字分级评分法（nurmeral rating scale，NRS）评分、镇痛药物的使用宣教及不良反应。观察组在对照组基础上联合TAPB，手术结束后由精通神经阻滞技术的同一名麻醉医师行超声引导下双侧TAPB，每侧注射15 ml 0.33%盐酸罗哌卡因（AstraZeneca AB，国药准字H20140763，规格：100 mg∶10 ml）。

1.3 观察指标 ①比较两组术后2、4、12、24、48 h的静息和活动状态疼痛的NRS 评分。疼痛采用NRS 评分[5-6]评估：0 分为无疼痛，1～3 分为轻度疼痛，4～6分中度疼痛，7～9分重度疼痛，10分为剧烈疼痛。②比较两组术后24 h内镇痛泵按压次数、镇痛药物用量、不良反应发生率及镇痛补救率。APS小组行疼痛查房宣教，统计观察恶心、呕吐发生率；当宣教正确使用PCIA 患者仍存在静息NRS 评分≥3 分，活动NRS 评分＞4 分时静脉推注30 mg 酮咯酸氨丁三醇（成都倍特药业股份有限公司，国药准字H20090102，规格：1 ml∶30 mg）镇痛补救，并统计舒芬太尼用量。③比较两组排气时间、下床活动时间、住院时间和患者镇痛满意度。术后3 d 调查患者的镇痛管理服务满意度，满意度采用likert 分级，包括非常满意、满意、一般、不满意、非常满意，由患者自行勾选[7]。满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0 统计学软件分数据，计量资料以“±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组静息和活动状态疼痛术后NRS评分比较术后2、4、12、24 h，观察组静息和活动状态疼痛NRS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后48 h，两组静息、活动状态疼痛的NRS评分比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组静息和活动状态疼痛术后NRS评分比较（±s，分）Table 1 Comparison of postoperative rest and active pain NRS scores between the two groups(±s,scores)

表1 两组静息和活动状态疼痛术后NRS评分比较（±s，分）Table 1 Comparison of postoperative rest and active pain NRS scores between the two groups(±s,scores)

组别观察组（n=37）对照组（n=35）t值P值术后2 h静息状态1.2±0.3 2.6±1.0 8.140＜0.001活动状态2.3±1.3 3.9±1.5 4.844＜0.001术后4 h静息状态1.3±0.6 2.7±1.0 7.249＜0.001活动状态2.2±1.3 4.1±1.5 5.753＜0.001术后12 h静息状态2.5±0.4 3.3±1.2 3.837＜0.001活动状态3.0±1.2 4.3±1.0 4.979＜0.001术后24 h静息状态1.8±0.9 2.9±1.2 4.416＜0.001活动状态2.5±1.3 4.2±1.3 5.546＜0.001术后48 h静息状态1.4±1.5 1.2±1.5 0.565 0.574活动状态1.9±0.5 2.0±0.3 1.022 0.310

2.2 两组术后24 h 内镇痛泵按压次数、镇痛补救率及舒芬太尼用量比较 观察组术后24 h 内镇痛泵按压次数及舒芬太尼用量均少于对照组，镇痛补救率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后24 h镇痛泵按压次数、补救率及舒芬太尼用量比较Table 2 Comparison of pressing times of analgesic pump,salvage rate and sufentanil dosage between the two groups 24 hours after operation

2.3 两组术后24 h 内恶心呕吐发生率比较 观察组恶心发生率为5.4%（2/37），低于对照组的14.3%（5/35），差异有统计学意义（χ2=6.95，P＜0.05）；观察组呕吐发生率为2.7%（1/27），略低于对照组的11.4%（4/35），但差异无统计学意义（χ2=1.227，P＞0.05）。

2.4 两组排气时间、下床活动时间和住院时间比较观察组排气时间、下床活动时间和住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组排气时间、下床活动时间和住院时间比较（±s）Table 3 Comparison of exhaust time,out of bed activity time and hospitalization time between the two groups(±s)

表3 两组排气时间、下床活动时间和住院时间比较（±s）Table 3 Comparison of exhaust time,out of bed activity time and hospitalization time between the two groups(±s)

组别观察组（n=37）对照组（n=35）t值P值排气时间（h）21.86±6.12 26.37±6.70 2.985 0.004下床活动时间（h）14.42±5.91 20.72±6.05 4.469＜0.001住院时间（d）5.4±1.4 7.8±1.2 7.789＜0.001

2.5 两组镇痛满意度比较 观察组镇痛满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组镇痛满意度比较[n（%）]Table 4 Comparison of analgesic satisfaction between the two groups[n(%)]

3 讨论

既往腹部手术术后镇痛通常采用PCIA 或PCEA。PCIA 多以阿片类药物为主，而大量使用阿片类药物可引起恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应。PCEA 尽管已经证实有良好的镇痛效果，但在结直肠手术后的镇痛效果尚不确切，近期研究[8-9]不建议应用于腹腔镜结直肠手术中。随着加速康复理念的提出，术后有效镇痛成为加速快速康复的核心要素[10]。TAPB 已证实是一种较好的替代硬膜外镇痛的方法。连续双侧TAPB 能增强镇痛效果[8-9]。本研究结果显示，术后2、4、12、24 h，观察组静息和活动状态疼痛NRS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后48 h，两组静息、活动状态疼痛的NRS 评分比较差异无统计学意义；观察组术后24 h 内镇痛泵按压次数及舒芬太尼用量均少于对照组，镇痛补救率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因为，TAPB 在外周阻断了伤害性刺激的传导，避免神经敏化的形成，可有效预防痛觉过敏[11]，且TAPB 单次注射到腹横肌平面的药物较多，平面内血运不丰富，导致药物吸收缓慢[12]。表明腹腔镜结直肠癌手术患者行超声引导下行双侧腹横肌平面阻滞联合PCIA 镇痛效果显著，可降低24 h 内术后疼痛评分，并减少阿片类药物用量，与PELTRINI等[13]研究结果基本一致。

本研究结果显示，观察组排气时间、下床活动时间和住院时间均短于对照组（P＜0.05）；观察组恶心发生率低于对照组（P＜0.05）；观察组呕吐发生率略低于对照组，但差异无统计学意义。分析原因为，TAPB复合镇痛能减轻患者术后急性疼痛，降低PCIA 用药量，进而减少单纯应用阿片类药物PCIA的恶心、呕吐等不良反应，有利于胃肠道功能的恢复及早期进食和活动；同时，防止腹壁疼痛的加剧，改善患者的情绪及精神状态，为患者的体力恢复和早期床上运动创造有利条件，患者术后体力恢复快，早期下床活动可促进胃肠功能恢复，早期饮食有助于增强患者机体免疫力，防止肠道菌群易位和失衡，加快机体康复，进而提高患者的满意度和舒适度，符合加速康复的目标。本研究也存在一定的局限性，虽对镇痛效果、满意度及镇痛药物用量进行比较分析，但未涉及TAPB 对患者睡眠的影响研究，今后需扩大样本量，进行多中心临床研究评估，得出更为准确的结果。

综上所述，腹腔镜结直肠癌手术患者行超声引导下行双侧TAPB联合PCIA镇痛效果显著，可降低24 h 内舒芬太尼用量和不良反应发生率，提升患者满意度，促进患者术后康复，值得临床推广应用。