肺隐球菌病的CT影像诊断及误诊分析

杜敬仙，魏忠荣

（1.玉溪市中医医院CT室，云南 玉溪 653100 ；2.玉溪市人民医院医学影像部，云南 玉溪 653100）

肺隐球菌病（pulmonary cryptococcosis，PC）是隐球菌感染引起亚急性或慢性肺真菌病，常见于感染人类免疫缺陷病毒和其他原因所致免疫功能低下患者。近年来，正常人群肺隐球菌病的发病率逐年升高[1-2]。由于微生物学检查结果的敏感度和特异性取决于标本的收集和培养技术，而组织病理学检查的取材具有创伤性，因此，胸部CT 扫描因无创、可重复检查广泛应用于临床。PC临床症状及影像学表现缺乏特异性，且由于临床对PC 的认知不足，常被误诊为肺癌、肺结核或其他类型的肺部感染疾病。基于此，本研究回顾性分析2016年1月至2020 年12 月于玉溪市中医医院确诊的32 例PC 患者的临床资料及CT影像资料，旨在探讨PC的影像学特点及诊断要点，以提高对PC 的认知及术前诊断的准确率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016 年1 月至2020 年12月于玉溪市中医医院确诊的32例PC患者的临床资料及CT影像资料（其中增强扫描21例）。本研究中男21 例，女11 例；年龄31～78 岁，平均（45.7±13.1）岁；基础疾病：糖尿病5例，肾病综合征2例，胃癌1例，结肠癌1例，乳腺癌1例；临床症状：咳嗽、咳痰8例，咳嗽伴发热2例，胸痛2例，胸闷1例，外伤1例，无任何临床症状18 例（体检发现7 例）；人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）阳性患者3例；鸽子粪便接触史1例。诊断标准：艾滋病诊断符合《中国艾滋病诊疗指南（2018版）》[3]的诊断标准。隐球菌病诊断：脑脊液墨汁染色涂片发现新型隐球菌；脑脊液检查隐球菌荚膜抗原阳性；脑脊液、血液或骨髓培养出新型隐球菌。本研究已通过本院医学伦理委员会审核批准。患者均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①手术或肺穿刺活检病理诊断明确者；②血清隐球菌荚膜多糖抗原乳胶凝集试验阳性者；③肺泡灌洗培养阳性者；④影像学资料完整，确诊前后CT扫描均有1 mm薄层后处理重建图像。排除标准：①CT 扫描过程中，患者屏气配合不佳，图像质量影响诊断者；②临床资料不完整者。

1.3 方法 患者检查前均无特殊要求及禁忌证，采用飞利浦公司Brilliance16 排CT、通用电气公司Optima540 型16 排CT 及Optima 680 型64 排CT 机检查。扫描体位：仰卧位；扫描范围：胸廓入口至膈肌脚水平；扫描层厚：5 mm，肺窗：1 600 Hu，窗位：-600 Hu，纵隔窗：300 Hu，窗位：40 Hu；扫描技术参数：电压120 kV，电流150 mAs，层厚5 mm，螺距0.938，重建层厚2 mm，重建间隔1 mm，采用骨算法高分辨重建；常规扫描结束后行过滤系数Filter 为Bone（D）的1.0 mm 薄层后高分辨薄层重建。扫描期间患者均在平静吸气状态下屏气。

1.4 观察指标 由两名经验丰富的高年资医师阅片，依据1.0 mm薄层后处理重建图像全面观察。观察内容：病变位置、数目、形态、密度、边缘毗邻情况（支气管充气征、毛刺征、晕征/反晕征、空洞/空泡征及胸膜凹陷征等）及增强扫描的表现。

2 结果

2.1 CT表现 ①分布特点：病灶分布于单叶24例，其中位于下叶19例，两叶及以上8例；病灶分布于肺外带26例，中内带6例。②形态：结节或肿块型23例（71.9%），其中单发结节/肿块13 例，多发结节/肿块10例，其中蘑菇兄弟征6例（18.8%）；肺实变浸润型/肺炎型6例（18.8%）；混合型（既有结节又有斑片影）和非典型（含毛玻璃型、粟粒型及其他非典型影像表现）3 例（9.4%）。③边缘：病灶边缘晕征12 例（37.5%），见图1，支气管充气征10 例（31.3%），边缘毛刺征7例（21.9%），见图2A，刀切征20例（62.5%）。④中心：空洞（鬼脸征）3例（9.4%），内壁光滑，未见壁结节；反晕征2例（6.3%）：中央密度略低，呈磨玻璃样改变，见图2B。⑤病灶与胸膜的关系：病灶与胸膜宽基底粘连15例，邻近胸膜14例，远离胸膜3例。⑥增强病例21例中，轻中度强化18例，血管造影征6例。

图1 病灶边缘CT表现

图2 支气管充气征、细毛刺、反晕征

2.2 手术及病理表现 32 例患者中，确诊前CT 误诊8例，诊断准确率为75.0%。误诊病例：肺癌3例，肺结核2例，韦格氏肉芽肿1例，转移瘤1例，曲霉菌病1例。通过CT引导下肺穿刺活检、经支气管镜下肺活检、手术活检，因病变急性期和慢性期的病程不同，活检标本有差异：急性期炎症渗出为主，肉眼见黄白色胶状物，镜下见大量聚集的酵母菌及孢子样结构，有炎症细胞浸润；在慢性期形成的结节及肿块，以肉芽肿、凝固坏死为主，肉眼见灰白色质硬结节，镜下见多核巨细胞及类上皮细胞，间质纤维结缔组织增生，酵母菌及孢子样结构。

3 讨论

PC是由新隐球菌感染引起的真菌病，发病率在肺真菌感染疾病中位居第三，仅次于肺曲霉菌和白色念珠菌[4]。PC主要侵犯肺和中枢神经系统，而其他内脏器官、骨骼较少受累。既往PC多在有免疫抑制性疾病的患者中发病，近年来免疫抑制功能正常的人群PC发病率升高。新型隐球菌的病原学和病理学检查是确诊隐球菌病的金标准。有研究[5-6]显示，贫血和血小板同时减少，合并影像学发现肺部结节或肿块，需考虑新型隐球菌感染，病理检查常表现为慢性炎症反应或肉芽肿性炎症，多数可见真菌孢子，特殊染色结果为PAS（+）、AB（-）、六胺银（+）、抗酸（-）等。

本研究结果显示，病灶分布以单叶为主，以肺下叶、外周带邻近胸膜为主，与车思宇等[7]的PC 的典型特征为胸膜下优势分布结节和肿块的观点一致。分析原因为，隐球菌直径较小，人体吸入后易到达细支气管和终末支气管等部位，并在胸膜下腺泡中蔓延有关[8]。病灶以单发结节及肿块多见，多发结节及肿块次之，再次为肺炎型，混合型和非典型最少见。

PC的CT表现，①晕征及反晕征：本研究病灶周围可见晕征12 例，表现为PC 结节及肿块周围可见磨玻璃影，这是由病灶周围局部小血管出血、血小板聚集、巨噬细胞及富含蛋白质的炎性渗出液等形成。反晕征[7]为病灶中央毛玻璃影而周围有新月形或环形实变，是一种少见的影像特征，本研究仅有2 例。中央稍低密度与肺泡间隔炎和细胞碎片相对应，而周围实变代表肺泡导管内有组织性肺炎，结核、隐源性机化性肺炎、真菌感染，肺腺癌等多种疾病均可见反晕征[9]。真菌感染中曲霉菌性肺炎及白色念珠菌相对多见，PC 较少见。②支气管充气征：本研究可见支气管充气征10 例，支气管顺利从病灶内自然通过，由于肉芽肿性病变常发生纤维增生，病变有收缩和机化，所以含气支气管不达病灶远端，这是PC的影像学特征，能较好鉴别大叶性肺炎。③蘑菇兄弟征：本研究可见蘑菇兄弟征6例，是由于病灶多发结节形态一致，呈簇状生长，后期融合，由滋养血管与结节相接，形似蘑菇。吴婧等[1]发现蘑菇兄弟征只在肺隐球菌病中多见，在多发结节肿块型隐球菌中，发病率为80%。④鬼脸征：本研究可见空洞3 例，空洞内壁光滑，未见壁结节，能与癌性空洞鉴别。由于病灶后期出现干性坏死，如厚壁空洞呈倒“品”字分布，称为鬼脸征。鬼脸征多见于免疫力低下患者。⑤刀切征：本研究可见刀切征20例，又称方形征，病灶边缘平直，可能与隐球菌肉芽肿在某个时期边缘纤维组织增生有关，与米玉成等[10]研究结果基本一致。⑥增强扫描：本研究有轻中度强化18 例，血管造影征6 例，可见正常肺动脉走行其中。PC不会对血管侵袭破坏，而是包绕血管，未破坏血管原来的结构，形成血管造影征。⑦少见征象：本研究弥漫粟粒型1例，表现弥漫多发的腺泡结节影，直径3～5 mm，但无树芽征表现，边界模糊，短期内病灶变化快；混合型2例，表现为双肺多发结节、斑片影，边界模糊，多见于免疫力低下的患者。

PC 的鉴别诊断，①肺癌：单发结节及肿块需与肺癌鉴别，肺癌老年人多见，伴分叶征、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征等恶性征象，纵隔及肺门淋巴结肿大。PC 分布于双下肺、胸膜下，空洞壁薄肿块周围看见晕征。分析本研究3 例误诊为肺癌的原因，病灶呈肿块型，1例浅分叶，1例短毛刺，1例厚壁空洞导致误诊。②韦格氏肉芽肿：韦格氏肉芽肿是一种坏死性肉芽肿性血管炎，肺内分布常与血管有关。双肺下叶多发结节常见，可实变，也可伴有空洞，常有鼻窦炎、肾炎等病史，实验室检查中性粒细胞胞质抗体为阳性。分析本研究1例误诊为韦格氏肉芽肿的原因，病灶均位于双下肺的实性结节，部分病见空洞形成。③侵袭性曲霉菌病：多发结节肿块与空洞型，需与曲霉菌病鉴别。PC的多发结节倾向于聚集成簇，而侵袭性曲霉菌病结节常分散存在。另外隐球菌镜下见酵母菌及孢子样结构，而曲霉菌是以菌丝形式生长，故其空洞内常见菌丝。本研究1例误诊为多发结节灶散在分布于肺野内。④转移瘤：肺转移瘤常多发，呈结节状、棉球状改变，部分瘤内可见空洞，多分布支气管血管束周围，直径大小不一，结合患者多有原发肿瘤史，易鉴别。且动态随诊观察转移瘤增长速度较快。而PC生长较缓慢，每年随诊变化不明显，本研究误诊转移瘤1例，患者有前列腺癌病史，双肺下叶见多发大小不等结节，确诊后回顾性分析，多发结节以双侧胸膜下分布为主，具有PC的相关特征。⑤大叶性肺炎：临床症状典型，急性起病，有发热、咳嗽、咳痰等表现，白细胞、中性粒细胞增高，病灶实变，密度均匀，充气支气管贯穿实变区，抗炎治疗有效。而多数PC患者症状较轻，影像学表现较明显，充气支气管不到达病灶远端。⑥肺结核：当肺结核呈结节状改变时，提示病变以增殖为主，为肺内干酪样组织被纤维组织包裹形成，临床症状体征不明显，好发于上叶尖后段与下叶背段，树芽征，周围卫星病灶及纤维索条影等征象有助于与PC 鉴别，本研究误诊为结核球2例，周围卫星灶及纤维索条影不明显。

综上所述，PC 各年龄段均可发病，常见于中青年男性。在非免疫抑制患者发生率高，虽然PC 影像学表现特点为多变性，但也具有一定的特征：常分布于双肺下叶胸膜下，有晕征、支气管征，病灶呈簇状改变、空洞或增强后血管造影征等改变时，应考虑PC 可能。结合支气管镜灌洗或穿刺活检，能更准确、有效定性诊断PC。