穴位敷贴治疗脑卒中后便秘选穴及用药规律研究

辛振刚，莫凌丽，陈焕萍

（钦州市第二人民医院，广西 钦州 535099）

脑卒中在中医学中称为中风，是现代医学中缺血或出血性急性脑血管疾病的统称，中医认为，中风病是在正虚基础上气火痰淤等内外邪气阻滞或损害颅脑血络引发，其主要症状是晕厥、昏迷、言语不利、口眼歪斜、半身不遂等[1]。现代医学调查发现，我国每年约有200万人新发脑卒中，发病率与致残率均较高，给患者家庭及社会造成了严重的负担[2]。便秘是以大便干、排便难、排便次数减少等为主要症状的疾病。据统计，我国便秘的发病率为3%～17%，老年人中50～70 岁发病率为2.6%～42.8%，脑卒中后便秘的发病率为30%～60%[3-4]。中医学认为，便秘病位在大肠，因大肠作为“传导之官”职能异常所致，引起便秘的原因除大肠自身的问题，还与肺、脾、胃、肝、肾、三焦等重要脏器相关[5]。卒中后便秘可能加重脑损害，降低日常生活活动能力，用力排便血压升高诱发再次脑出血，且焦虑与抑郁情绪将对卒中的临床康复与预后产生不利影响。中医预防治疗脑卒中后便秘所采用的外治方法如穴位贴敷、按摩、针灸等，具有起效快、操作简单方便、不良反应少、临床疗效好等特点。本研究通过统计与分析已公开发表的穴位贴敷治疗脑卒中后便秘论文的选穴、用药等相关数据，旨在探究中医外治脑卒中后便秘的潜在规律，以期为促进中医外治法的规范化与标准化及今后临床实验和药物研究提供数据参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献来源 以中国知网（China national Knowledge internet，CNKI）、万方数据（Wanfang Database，WF）、维普网（VIP）为基础检索文献，检索符合标准的穴位敷贴治疗脑卒中后便秘临床文献共50篇，包含23 个穴位，70 味药物。

1.2 文献检索策略 以“中风”“脑卒中”“穴位贴敷”“穴位敷贴”“便秘”等为关键词，《中风病诊断与疗效评定标准》[6]和罗马Ⅳ标准为中风及脑卒中后便秘的诊断标准，检索符合条件的文献，并经研究人员阅读后统计文献中腧穴及所用药物数据。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：以穴位贴敷为主要治疗方法；以人为研究对象的实验研究；研究方案科学合理；穴位贴敷的具体药物和穴位明确。排除标准：叙述性、案例列举、病例回顾性（专家经验）、动物实验、文献研究、重复发表、议论性、综述性、文摘、理论探讨、单纯实验研究等文献；无固定处方和选穴的文献；研究的方法或诊断、疗效评价标准不科学的文献；研究对象既往有便秘病史；研究对象器质性病变。

1.4 数据录入与分析

1.4.1 分析软件 采用中医传承辅助平台V2.5 软件，由中国中医科学院中药研究所提供。

1.4.2 处方录入 人工查询并记录文献中穴位贴敷主治脑卒中后便秘的腧穴及药物，并分别录入至中医传承平台系统中。腧穴处方与穴位贴敷用药处方录入到不同名下的处方数据文件夹中，如“卒中后便秘腧穴处方”“卒中后便秘穴位贴敷处方”等。

1.4.3 处方核对 为避免录入过程中的错误，录入完成后由2人核对审核，保证录入数据的准确性。

1.4.4 数据的规范化 规范文献信息，内容包括腧穴名称、中药名称。录入时腧穴名称统一参考中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局、中国国家标准化管理委员会2006 年编写的《腧穴名称与定位》[7]；对文献中所有中药名称均依照国家药典委员会2015编写的《中华人民共和国药典》[8]记载予以规范，同时，参照由高学敏编写的《中药学》[9]。

1.5 观察指标 分析腧穴及用药频次、基于关联规则的脑卒中后便秘用穴处方规律及用药处方规律、基于改进互信息法的腧穴及药物间关联度、基于复杂系统熵聚类的核心组合、基于无监督的熵层次聚类的新处方。

1.6 统计学方法 通过中医传承辅助平台V2.5中数据分析项下的方剂分析分别进行频次统计分析、组方规律分析及新方分析。

2 结果

2.1 腧穴及用药频次分析 将近现代文献中经筛选合格的穴位敷贴主治脑卒中后便秘的腧穴23 个穴位及23味贴敷所用药物（频次＞3次）依据频次数递减排序，见表1～2。

表1 腧穴频次统计（次）Table 1 Frequency statistics of acupoints(times)

表2 穴位贴敷所用药物频次统计（次）Table 2 Frequency statistics of drugs used for acupoint application(times)

2.2 基于关联规则的脑卒中后便秘用穴处方规律及用药处方规律分析 根据腧穴及药物总数将软件中的组方规律中支持度个数（代表在所有处方中出现次数）腧穴处方、药物处方均设置为5，置信度均设置为0.6，按照腧穴、药物组合出现频率从高到低顺序排列，见表3～4。规则分析主要为分析腧穴组合、药物组合的处方规律，见表5～6。

表3 治疗脑卒中后便秘腧穴处方出现频率＞5次的腧穴组合（次）Table 3 Combinations of acupoints on the treatment of constipation after cerebral apoplexy with frequency＞5 times(times)

表5 治疗脑卒中后便秘腧穴处方出现频率＞5次的腧穴组合关联度分析Table 5 Correlation analysis of acupoint combination with prescription frequency ＞5 times in the treatment of constipation after stroke

2.3 基于改进互信息法的腧穴及药物间关联度分析 根据本研究所搜集处方数量级，选择相关度为5，惩罚度为2，进行聚类分析，得到治疗脑卒中后便秘穴位处方中23 个穴位两两之间的关联度，其中关联度系数＞0.01 有26 组，见表7。得到治疗脑卒中后便秘贴敷药物处方中70 味中药两两之间的关联度，其中关联度系数＞0.01 有152 组，关联度系数＞0.034有42组，见表8。

表7 基于改进互信息法的腧穴间关联度分析Table 7 Correlation degree analysis between acupoints based on improved mutual information method

表8 基于改进互信息法的药物间关联度分析Table 8 Correlation degree analysis of drugs based on improved mutual information method

2.4 基于复杂系统熵聚类的核心组合分析 以改进的互信息法的分析结果为基础，按照相关系数与惩罚系数，基于复杂系统熵聚类，演化出3 个穴位的核心组合共2 组，即天枢-中脘-足三里和中脘-关元-支沟；3 个药物的核心组合共4 组，即枳壳-丁香-香附、火麻仁-枳实-玄参、丁香-大黄-香附、枳实-厚朴-冰片。

表4 治疗脑卒中后便秘药物处方出现频率＞5次的药物组合（次）Table 4 Drug combinations with drug prescription frequency ＞5 times in the treatment of constipation after stroke(times)

表6 治疗脑卒中后便秘药物处方出现频率＞5次的药物组合关联度分析Table 6 Correlation degree analysis of drug combinations with drug prescription frequency ＞5 times for treating constipation after stroke

2.5 基于无监督的熵层次聚类的新处方分析 根据演化的核心组合采用熵层次聚类分析的方法得出的新方聚类的处方组合，腧穴新处方1组，即天枢-中脘-足三里-关元-支沟。贴敷药物新处方2 组，即枳壳-丁香-香附-大黄、火麻仁-枳实-玄参-厚朴-冰片。

3 讨论

研究表明，脑卒中后便秘的发病率较高（30%～60%），对卒中后患者身体、心理和生活均造成不利影响[10]。脑卒中后便秘发生的原因较多，包括中枢神经受损、因肢体瘫痪活动减少引起的胃肠蠕动减少及腹内压下降、因吞咽障碍饮食摄入减少并饮食内容含有较少的膳食纤维、因卧床排便导致的排便体位改变、排便时隐私保护、排便用力模式及卒中后引起的不良情绪等因素。治疗主要采用药物、心理干预、康复训练等方式。

脑卒中后便秘在《素问·厥论篇》有记载即“太阴之厥，则腹胀后不利”，表明出现在“太阴厥”症时，有“腹胀”和“后不利”等症状，所谓“后”指后阴、肛门。脑卒中的基本病机是气血逆乱、血瘀脑络[11]。《素问·调经论篇》有云“血之与气，并走于上，则为大厥”。便秘病位在大肠同时与其他脏腑关系密切，而《素问·五脏别论》述“魄门亦为五脏使”，即大肠肛门所负责的排便职能其实受五脏的影响和控制，或五脏气机升降的失调均会影响排便的功能，脾胃为中焦气机升降的中央枢纽，脾升清、胃降浊，胃与大肠同属于腑，其气相通，肺与大肠相表里，五行属金，主肃降可助大肠完成向下的传导功能，肝主疏泄，调达气机，同样对大肠气机有疏通的作用。肾开窍于二阴，同样可以影响大便与小便的形成与排出。中医在脑卒中后便秘病机与治疗以通调大肠为主，需根据具体病证的不同采用清肺、疏肝、温肾等治疗原则。

本研究结果表明，在治疗脑卒中后便秘的中医穴位贴敷的药物中，频次排在前11位的药物依次为大黄、枳实、厚朴、冰片、芒硝、火麻仁、杏仁、木香、当归、红花、陈皮等。大黄、芒硝属于泻下药，味苦咸性寒，适用于便秘热结者；火麻仁属于润下药味甘性平尤可润通大肠又有补虚之功，适用于体虚肠燥引起的便秘；枳实、木香、陈皮属理气药味苦辛能下能散可用于脾胃气滞所致的便秘，同时，理气药可以在配伍润肠药物的基础上改善体虚肠燥性便秘；厚朴属于芳香化湿药味苦辛，芳香可散，对于存在脾胃湿滞阻碍气机升降同时有气滞的便秘效果尤良；冰片属于开窍药味辛苦性寒，有开窍醒神之功，对于神志昏迷并兼便秘的促进神志恢复的作用，杏仁属于止咳平喘药物因味苦能下常用于阴虚津枯、肠燥便秘；当归属于补血药甘温能补，用于血虚津枯，肠燥便秘；红花属于活血药味辛性温，为通利血脉，血中气药，能泻能补对于改善缺血性脑卒中的血供有益。频次统计的结果显示，外用脑卒中的穴位贴敷药物同样会根据病之虚实寒热不同，对不同证的便秘选方用药，如热秘、寒秘、血淤秘、气滞秘、血虚秘、阴虚秘等，在处方中还兼顾患者神志等问题，体现了中医的辩证选药的思维。

本研究处方中，常用的药物组合为大黄-枳实、冰片-大黄、大黄-厚朴、芒硝-大黄、冰片-大黄-枳实、大黄-厚朴-枳实、火麻仁-枳实-大黄等。其中大黄-枳实组合、大黄-厚朴组合、芒硝-大黄组合、大黄-厚朴-枳实组合源自大承气汤，是根据“其下者，引而竭之”的治则，针对阳明腑实证所设方，有行气泄下，去热存阴，荡积通肠等作用。火麻仁-枳实-大黄组合则源自麻子仁丸处方，功能行气润肠、泻热通便，以用于肠胃燥热大便秘结，《汤液本草》中记载：“麻仁润足太阴之燥及通肠也”。吴尚先在《理瀹骈文》言“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药。所异者，法耳。”虽然，用药途径有外用与内服不同，但根据病机辨证论治的思想一致。根据对所统计外用贴敷处方的药物组合的数据情况可知，在外用药物上仍以泻热通便组合与润肠通便组合为主要，兼顾其他阴虚、气虚、气滞辨证。因此，无论外治还是内服均应坚持中医辨证，在辨证基础上选方用药，且不可因外治而忽视辨证。辨证是形成新的处方的基本依据之一。

在腧穴的选择上频次出现较高的为神阙、天枢、足三里、中脘、上巨虚、关元、支沟、大肠俞、气海等，其中神阙穴《类经图翼》认为“凡卒中风者，神阙最佳”。治疗上寒则敷以热药，热则敷以凉药，能起到收降浊气的作用。天枢穴是大肠经的募穴，主治腑证、实证，现代文献研究认为，其具有可通调肠腑、促进结肠蠕动的作用，可改善卒中后便秘[12]。足三里有促进胃肠蠕动作用，尤其适合脑血管病引起的便秘[13]。根据关联规则所统计的常用穴位组合：上巨虚-天枢组合因上巨虚能通腑化滞，清热利湿[14]，天枢主行滞理气故该组合可用于胃肠湿热积滞型便秘。关元-神阙组合有温肾补阳，培本固原之功，故尤其适用于年老虚衰，肾阳不足，命门火衰的便秘[15]。支沟-足三里组合则有研究认为有振奋元气，调理腑气的作用常可用于脾胃气虚便秘[16]。分析常用腧穴组合可知，根据不同证型辨证选择腧穴，体现了中医的辨证论治的核心理念。

基于熵层次聚类分析演化得到2个新药物贴敷处方，新处方1：枳壳-丁香-香附-大黄，可用于气机郁滞兼有中焦虚寒、升降失调引起的气秘证；以丁香温中降逆，香附疏肝理气宽中，枳壳的宽中行滞，大黄泻下攻积。新处方2：火麻仁-枳实-玄参-厚朴-冰片，可用于阴虚肠道失濡养所致的阴虚便秘；以玄参清热润燥养阴，火麻仁润肠通便、甘润滋脾，枳实、厚朴破积行滞，助水行舟，冰片外用泻大肠之热。

基于熵层次聚类分析演化得到1 个新腧穴处方。新处方：天枢-中脘-足三里-关元-支沟。天枢穴位于脐旁，能斡旋上下，通调升降，为中焦下焦气化之枢纽；中脘功能通降腑气；足三里同样有通腑降气，且能和胃健脾；关元穴藏一身元阴元阳，能治中风之虚脱，可补元气，而通利下焦；支沟为三焦经穴，能通三焦之气，有降逆润肠之功。新处方体现了通补兼顾的思路，尤其适用于卒中体虚气弱的便秘。

综上所述，脑卒中后便秘腧穴选择以通降腑气腧穴为主，兼顾补气，药物以泻下、润肠、理气为主，兼顾滋阴、补气、养血。基于数据统计与数据挖掘技术的方法可对中医在脑卒中后便秘药物使用和腧穴选择规律有一定认识，可为该病新药与新处方的开发提供相关参考，但该规律是否适用于临床仍需进一步依靠中医基础理论进行判别，并需通过更进一步的临床观察与动物实验等验证其合理性。