我国职业病诊断标准应用情况调查

鲁洋 刘拓 朱秋鸿

职业病诊断标准覆盖范围的大小，直接反映了经济社会发展水平及对劳动者的保护水平。新中国成立前，我国职业病诊断标准几乎空白。1963 年第一个职业病诊断标准《矽肺、石棉肺的X 线诊断》颁布，为我国职业病诊断标准体系开启先河，经过60 余年的发展，我国现行的职业病诊断标准体系日趋完善，基本覆盖了《职业病分类和目录》中的法定职业病，但在新业态、新形势下，仍面临巨大挑战[1]。当前，我国正处在工业化、城镇化的快速发展阶段，劳动者的职业健康问题依然严重，职业病报告数量仍在高位波动，进入职业病高发期和矛盾凸显期[2]，职业健康监护覆盖率较低，尘肺病危害依然严重。据统计，2020 年我国报告职业病新病例17 064 例，职业性尘肺病14 367 例[3]。新技术、新工艺、新材料的广泛应用、产业结构的不断调整、用工制度的多样性、作业方式的复杂性，带来一系列新的职业健康问题，我国职业病防治局势呈现“旧病未了、又添新伤”的特点。本研究通过对我国现行有效的115项职业病诊断标准的应用情况开展调查，对标准的科学性、可操作性、实施效果、满足需要性等进行评价，为我国职业病诊断标准体系的优化提供技术依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用地区分层便利抽样，尽可能涵盖不同类型的调查对象，选择疾控中心、职防院所、医疗卫生、用人单位等机构从事职业病诊断工作的人员开展问卷调查。本研究于2019 年5—9 月开展现场座谈，介绍职业病诊断标准应用情况调查的背景、目的、问卷填写注意事项，发放调查问卷并进行回收。调查内容包括调查对象的基本信息、标准应用频次、标准科学性、可操作性、实施效果等。

1.2 方法

调查问卷的设计基于《卫生标准跟踪评价工作指南》（WS/T 536—2017）[4-5]，并进行了专家论证。对现行有效的115 项职业病诊断标准进行应用情况调查，从科学性、可操作性、实施效果和满足需要性4 个维度分别赋分，其中1 分表示很差/很不好/不能满足，3 分表示一般/基本满足，5 分表示很好/完全满足。调查对象对熟悉的标准填写相应内容。

1.3 统计学处理

使用Excel 2013 软件建立数据库并进行录入，使用Excel 2013 和SPSS 22.0 软件进行数据分析。使用频次描述调查对象的地区、省份、单位等分布情况；使用均数描述科学性、可操作性、实施效果、满足需要性等职业病诊断标准的应用情况。

2 结果

2.1 调查对象的基本情况

本次调查共发放、收回问卷94 份，其中有效问卷92 份，有效率为97.9%。本研究共调查92 名对象，涵盖6 个地区11个省、自治区37 个机构。其中，调查对象按地区分布，以西北地区最多（42 名，45.7%），其次为华北地区（16 名，17.4%），再次为中南地区（13 名，14.1%）；按省份分布，以宁夏最多（30 名，32.6%），其次为内蒙古（10 名，10.9%），再次为广东（9 名，9.8%）；按单位类型分布，以医疗机构最多（28名，30.4%），其次为疾控中心（20 名，21.7%），再次为职防院所（17 名，18.5%）、用人单位（16 名，17.4%）。调查对象的地区、省份及单位类型分布见表1。

表1 调查对象的地区、省份及单位类型分布（名）

本次调查对象年龄为27.0～65.0 岁，中位数48.0 岁；从业年限为3.0～45.0年，中位数24.0年；专业类别以医学为主（69名，75.0%），从事的工作以职业健康最多（56 名，60.9%），其次是临床医学（12 名，13.0%）。

2.2 职业病诊断标准的应用情况

92 名调查对象对115 项职业病诊断标准反馈了1 573次，其中，反馈排名前十的标准分别为：《职业性噪声聋的诊断》（GBZ 49—2014）（57 次，3.6%），《职业性尘肺病的诊断》（GBZ 70—2015）（56 次，3.6%），《职业健康监护技术规范》（GBZ 188—2014）（55 次，3.5%），《职业性苯中毒的诊断》（GBZ 68—2013）（40 次，2.5%），《职业性尘肺病的病理诊断》（GBZ 25—2014）（31 次，2.0%），《职业性慢性铅中毒的诊断》（GBZ 37—2015）（31 次，2.0%），《职业病诊断文书书写规范》（GBZ/T 267—2015）（31 次，2.0%），《职业性慢性锰中毒诊断标准》（GBZ 3—2006）（30 次，1.9%），《职业性中暑的诊断》（GBZ 41—2019）（30 次，1.9%）和《职业病诊断通则》（GBZ/T 265—2014）（30 次，1.9%）。

2.2.1 标准应用频次 职业病诊断标准中，应用频次最高的标准分别为：《职业健康监护技术规范》（GBZ 188—2014）（144.3 次），《职业禁忌证界定导则》（GBZ/T 260—2014）（85.8 次），《职业性尘肺病的诊断》（GBZ 70—2015）（85.0 次），《职业病诊断文书书写规范》（GBZ/T 267—2015）（67.8 次），《职业性噪声聋的诊断》（GBZ 49—2014）（46.2 次），《职业性森林脑炎诊断标准》（GBZ 88—2002）（35.9 次），《职业病诊断通则》（GBZ/T 265—2014）（34.0 次），《职业性莱姆病的诊断》（GBZ 324—2019）（24.0 次），《职业病诊断标准编写指南》（GBZ/T 218—2017）（23.6 次），《职业病诊断名词术语》（GBZ/T 157—2009）（23.6 次）。

2.2.2 标准的科学性评价 1 497 人次对115 项职业病诊断标准的科学性进行了评价，平均每项标准评价人数为13.0。其中，评价次数最多的标准分别为《职业性噪声聋的诊断》（GBZ 49—2014）（54 名）、《职业性尘肺病的诊断》（GBZ 70—2015）（54 名）、《职业健康监护技术规范》（GBZ 188—2014）（50 名），标准差分别为1.04、0.66、0.97。评价次数前十的职业病诊断标准分布见表2。115 项职业病诊断标准综合科学性评价均值为4.6 分，每项标准的均值均在3.9 分以上。其中，21 项标准的科学性评价均值为5 分。

2.2.3 标准的可操作性评价 1 459 人次对115 项职业病诊断标准的可操作性进行了评价，平均每项标准评价人数为12.7，其中，评价次数最多的标准分别为《职业性尘肺病的诊断》（GBZ 70—2015）（51 名）、《职业性噪声聋的诊断》（GBZ 49—2014）（50 名）、《职业健康监护技术规范》（GBZ 188—2014）（47 名），标准差分别为0.67、1.07、1.00。评价次数前十的职业病诊断标准分布见表2。115 项职业病诊断标准综合可操作性评价均值为4.5 分，每项标准的均值均在3.8 分以上。其中，22 项标准的可操作性评价均值为5 分。

2.2.4 标准的实施效果评价 1 454 人次对115 项职业病诊断标准的实施效果进行了评价，平均每项标准评价人数为12.6，其中，评价次数最多的标准分别为《职业性尘肺病的诊断》（GBZ 70—2015）（51 名）、《职业性噪声聋的诊断》（GBZ 49—2014）（50 名）、《职业健康监护技术规范》（GBZ 188—2014）（46 名），标准差分别为0.71、0.99、0.97。评价次数前十的职业病诊断标准分布见表2。115 项职业病诊断标准综合实施效果评价均值为4.5 分，每项标准的均值均在3.8 分以上。其中，23 项标准的实施效果评价均值为5 分。

2.2.5 标准的满足需要性评价 1 383 人次对115 项职业病诊断标准是否满足需要进行了评价，平均每项标准评价人数为12.0，其中，评价次数最多的标准分别为《职业性尘肺病的诊断》（GBZ 70—2015）（50 名）、《职业性噪声聋的诊断》（GBZ 49—2014）（49 名）、《职业健康监护技术规范》（GBZ 188—2014）（46 名），标准差分别为0.78、1.00、1.00。评价次数前十的职业病诊断标准分布见表2。115 项职业病诊断标准综合满足需要性评价均值为4.6 分，每项标准的均值均在3.5 分以上。其中，32 项标准的满足需要性评价均值为5 分。

表2 应用情况评价次数前十的职业病诊断标准分布

3 讨论

本研究通过对来自医疗机构、疾控中心、职防院所等从事职业病诊断工作的92 名对象进行问卷调查，了解职业病诊断标准在实际工作中的应用情况，分析标准的科学性、可操作性、实施效果、满足需要性评价分值。在开展问卷调查前，课题组中首先组织调查对象开展现场座谈，介绍调查的背景、目的、意义、注意事项等，增加调查对象的依从性。课题组现场发放问卷并回收，请调查对象选择自己熟悉的标准进行问卷填写，并对调查对象在问卷填写过程中的问题进行及时解答，提高了调查效率，保证调查问卷的回收率和质量。

3.1 标准应用频次

本次调查结果显示，职业病诊断标准每年平均应用21.6 次，说明职业病诊断标准在实际工作中应用较为广泛，是职业健康工作的重要抓手和依据。本调查中应用频次最高的《职业健康监护技术规范》（GBZ 188—2014），每年应用高达144.3 次，说明该标准适用面非常广泛，这与课题组的前期文献计量研究结果一致[6]，职业健康监护是职业病防治法规定的基本制度之一，是保护劳动者健康的重要措施，也是职业卫生服务的重要内容。其次为《职业禁忌证界定导则》（GBZ/T 260—2014）和《职业性尘肺病的诊断》（GBZ 70—2015），每年应用不少于85.0 次。《职业禁忌证界定导则》（GBZ/T 260—2014）在职业健康检查中应用频繁。目前，职业性尘肺病作为我国最主要的职业病[7]，《职业性尘肺病的诊断》（GBZ 70—2015）标准是诊断鉴定尘肺病的技术依据。国家已多次发文，为做好尘肺病防治攻坚行动提供政策支持，其中2019 年国家卫生健康委等10 部门联合制定印发了《尘肺病防治攻坚行动方案》[8]，2019年印发《健康中国行动（2019—2030 年）》[9]，2020 年印发《关于开展粉尘危害专项治理工作“回头看”的通知》[10]，2021 年印发了国家职业病防治规划（2021—2025 年）[11]。

3.2 标准评价

本次调查开展了4 个维度的评价，分别为标准的科学性、可操作性、实施效果、满足需要性，并进行赋分，其中5 分表示很好/满足需要。结果表明，115 项职业病诊断标准4 个维度综合评价的均值不低于4.5 分，每项标准的评价均值不低于3.5，这说明职业病诊断标准的科学性较强、可操作性较好、实施效果较好、能满足工作需要。

本次调查中，4 个维度评价次数最多的3 项标准均为《职业性尘肺病的诊断》（GBZ 70—2015）、《职业性噪声聋的诊断》（GBZ 49—2014）、《职业健康监护技术规范》（GBZ 188—2014），说明这3 项标准是职业病诊断实际工作中最关注的。对于《职业性尘肺病的诊断》（GBZ 70—2015），4 个维度评价的标准差均小于1，说明调查对象对该标准的评价较为一致；对于《职业性噪声聋的诊断》（GBZ 49—2014），除了实施效果，其他3 个维度评价的标准差均大于1，说明调查对象对该标准的评价差异较大；对于《职业健康监护技术规范》（GBZ 188—2014），科学性和实施效果评价标准差小于1，说明调查对象对此较为统一；可操作性和满足需要性评价标准差为1，说明调查对象对此存在一定的差异。建议将这3 项标准作为下一步标准实施追踪的优先领域，开展标准前期研究工作，并根据科学技术的发展和临床医学的进展对标准进行复审和修订。

3.3 局限性

本次调查涉及全国的6 个地区，综合了不同地区对职业病诊断标准的反馈，尽可能全面地反映了职业病诊断标准的应用情况。但是，本次调查中，来自西北地区的调查对象超过45%，地域分布存在一定偏倚。职业病诊断标准的应用情况与地区的社会经济发展水平、职业病发病情况等高度相关。而我国的地区间社会经济发展水平并不平衡、职业病分布不同，这导致了不同地区对职业病诊断标准的应用存在差异。因此，在今后工作中，笔者将进一步优化调查方案，结合其他的研究进展[12-13]，更完整、系统地评价职业病诊断标准，提高标准适用性，保持标准生命力。

4 结论

从本次研究中可以看出，和职业健康监护相关的《职业健康监护技术规范》（GBZ 188—2014）和《职业禁忌证界定导则》（GBZ/T 260—2014）两项标准在职业健康检查工作中广泛应用，其重要性不容忽视。和职业病诊断相关的《职业性尘肺病的诊断》（GBZ 70—2015）、《职业性噪声聋的诊断》（GBZ 49—2014）两项标准在职业病临床诊断中应用频次高，社会关注度广，说明尘肺和噪声是目前职业病发病率较高的病种，这和我国每年的职业病报告病例数高度契合。尽管本次研究表明该几项标准的科学性、可操作性、实施效果、满足需要性等方面评价较高，但随着对疾病的认识和临床新技术的应用，应对标准的科学性进行阶段性评价，保证标准的实施效果。同时应开展新发职业病的前期研究，制定相关的预防标准，切实保护劳动者的健康。