贵州省《护理分级》卫生行业标准实施现状与存在问题分析

凌文静 郑朝婷 李亚玲

分级护理制度是医院临床护理工作的核心制度之一，是护理人员开展护理工作的重要依据，在保证护理服务质量、确定临床护理人员配备、护理人力资源合理配置、制定护理服务收费标准等方面发挥着重要作用[1-3]。1982 年我国原卫生部颁布的《医院工作制度》中规定，护理人员应根据病情决定患者的护理级别，划分为特级、一级、二级、三级护理4 个级别[4]。2009 年由原卫生部印发的《综合医院分级护理指导原则（试行）》首次将自理能力引入分级护理之中，提出应依据疾病的轻重缓急和患者的自理能力来确定护理级别，然而如何确定患者的自理能力，在文件中没有统一标准[5]。2013 年，国家原卫生和计划生育委员会颁布了《护理分级》（WS/T431-2013）标准（以下简称标准），该标准进一步完善分级护理制度，结合中国国情，重点探讨患者自理能力的评估依据及标准，补充及细化分级护理指导原则的相关内容，具有较高的可操作性[6]。护士对护理分级标准的掌握程度直接影响医院护士综合素质及护理服务质量[7-9]。本研究选择贵州省二级以上医院的护士作为研究对象，对该标准实施现状进行调查，旨在探讨在该标准的实施中存在的问题，为提高护理分级质量提供对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用方便抽样方法，于2017 年4—6 月，对贵州省35 家二级及以上医院护士进行调查，纳入标准为在职在岗，知情并自愿参与调查。本次调查3 131 名护士的一般资料：（1）学历情况：本科39%（1 221/3 131），大专52%（1 628/3 131），中专9%（282/3 131）；（2）职称情况：初级护理人员85%（2 661/3 131），中级12%（376/3 131），高级3%（94/3 131）；（3）职务情况：科护士为2%（63/3 131），护士长11%（344/3 131），教学老师6%（188/3 131），护 士81%（2 536/3 131）；（4）年龄情况：18～29 岁61%（1 910/3 131），30～44 岁35%（1 096/3 131），45 岁及以上4%（125/3 131）；（5）工作年限：工作小于1 年10%（313/3 131），工作1～4年41%（1 284/3 131），工作5～9 年26%（814/3 131），工作10 年及以上23%（720/3 131）。

1.2 方法

本研究采用自行设计的调查问卷进行调查，内容包括护士的一般资料、护士是否知晓标准、知晓途径、培训需求、护理分级的现状、护理级别的判断、标准的作用和实施中的困难等内容。采用问道网录入问卷，形成二维码，通过贵州省护理学会和贵州省护理质量控制中心的工作群发放自行设计的调查问卷，卷首附问卷填写说明，填写完毕后网络收回问卷，资料收集后两人核对，排除无效问卷后录入数据库。本次调查共回收有效问卷3 131 份。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0 软件进行资料的统计描述分析，计数资料采用（n，%）进行描述性统计，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护士《护理分级》标准实践情况

调查发现，有84%（2 623/3 131）的护士知晓该标准，15%（476/3 131）的护士对标准不是很了解，1%（32/3 131）护士不知道标准；89%（2 783/3 131）的护士是通过护理部的培训知晓该标准；77%（2 415/3 131）的护士知晓标准的内容，仍有23%（716/3 131）的护士不是很清楚或不清楚标准的内容；92%（2 871/3 131）的护士认为需要针对标准进行培训；8%（260/3 131）的护士认为护理分级和分级护理两者间无区别；14%（441/3 131）的护士偶尔或从不按照标准开展临床实践工作。89%（2 795/3 131）的护士认为标准可以避免医疗资源不必要的浪费；93%（2 909/3 131）的护士认为标准可以增加患者满意度，见表1。此外，针对“您在实施《护理分级》标准时遇到的问题或困难？”这一主观问题，经过对答案的归纳总结，9%（282/3 131）的护士反馈医护判断护理级别存在不一致的情况，护理分级存在困难，13%（407/3 131）的护士反馈存在患者或家属不理解、不配合的情况。

表1 护士《护理分级》标准实践情况

2.2 护士对《护理分级》标准具体条目认知情况

调查发现，84%（2 630/3 131）的护士根据医嘱或医嘱和患者病情的严重程度来判断患者的病情等级；有19%（595/3 131）的护士根据医嘱判断患者的护理级别；仅有7%（219/3 131）的护士对各类患者相应护理级别全部判断正确。见表2。

表2 护士对《护理分级》标准具体条目认知情况

3 讨论

3.1 标准和标准内容的知晓率较高但仍需加强培训

本次调查显示超过3/4 的护士知晓标准和标准内容，且大部分已经接受过培训，但仍有一部分护士不熟悉，大部分护士回答题目的正确率较低，有9%的护士反馈医护判断护理级别存在不一致的情况，判断患者病情等级和护理分级存在困难。提示针对标准开展的护士培训效果有待提升，护士培训范围和力度仍需进一步加大和深入。李莎莎等[10]提出，随着年龄的增长，护士会更加关注新护理标准的内容和实施，护理分级培训和教育应以新入职住院护士为主要对象。因培养目标的差异学生能力优势会有所不同，大多数本科生学习能力高于大专生，但实践能力有所欠缺，导致本科生学习新标准的能力较强，表现出对护理分级的掌握情况强于大专生[11-12]。因此，对于低学历、低资历者应重点加强护理知识、能力培训，采用岗前培训、定期测试考核等方式，激励护士通过自学掌握护理分级新标准，全面提高护士整体服务水平[13]。初级职称护理工作人员对患者病情严重程度判断能力较低，对护理分级相关知识了解不够深入，应对这部分人群加强培训[14]。护士只有在熟悉和理解标准的同时，不断学习专科疾病相关知识，才能正确把握和判断分管患者的病情，并及时动态评估好患者的自理能力，进而对患者护理级别医嘱给予适合的建议。

3.2 标准的落实需要医护合作

本调查中，9%的护士反馈医护判断护理级别存在不一致的情况，表明在加强医护人员培训的同时，护理分级决策需要医护加强合作，畅通沟通渠道。有研究[6]表明，80.1%的护士表示在临床实际工作中是由医生单独决定护理级别，50.4%的情况下医生在决策护理级别时与护士缺乏沟通交流。另有调查[15-16]显示，护理级别认定主体已经从医生起主要作用，护士处于从属地位，向医护共同决策的模式转变。无论医生是作为下达医嘱的主体或是共同决策者之一，都必须重视并熟悉护理分级标准的具体内容，才能在确定或调整护理级别医嘱时不仅重点考虑患者病情，同时参考护士对患者自理能力的评估结果，从而开具正确的护理级别医嘱[17]。此外，医护人员对患者关注的重点不同，对护理分级标准的理解存在差异，因而医护人员对护理级别的界定有不一致的情况。医生更关注患者的病情和潜在风险，多依据患者病情等级来确定护理级别[18-19]。有病情相对稳定但自理能力重度依赖的患者，医生对其评定的护理级别可能为二级护理甚至三级护理，护士若按照该护理级别为患者提供护理，该患者的生活照护需求无法得到满足，满意度会有一定程度的影响[20-21]。而一些生活自理的患者，若护士不了解该患者疾病的潜在风险，未按照医生开具的护理级别定期巡视和观察患者病情，则存在不能及时发现患者病情变化和做出相应紧急处理的情况，存在医疗隐患。故而医护双方应畅通沟通渠道，兼顾考虑患者病情等级和（或）生活自理能力等级，正确进行护理分级。同时在患者病情和（或）自理能力发生变化时及时沟通并调整护理级别，避免护理过度或不足，从而保障患者生命安全，满足患者生活照护需求，提高患者治疗康复效果，进而提升满意度，减少医疗纠纷。

3.3 医患沟通工作需加强

本调查中，13%的护士反馈存在患者或家属不理解、不配合的情况。一方面，一些患者或家属过度关注自身，对“同病房不同级别的患者，观察次数不一样有意见”，认为医护人员更关注其他患者，对自身关注度不够。相反，有些患者或家属未意识到自身病情的严重性和危险性，认为“夜间巡视会影响休息”“身体好的很”“在医院做完治疗就可以每天回家”。有研究[22]也发现，患者对护理级别分级依据和内容缺乏了解，对收费标准存有疑虑；对分级护理执行情况评价不一；对自我护理态度消极。以上均提示医患沟通工作需要进一步加强，在医生、护士熟知护理分级方法的同时，也要加大对患者和家属护理分级方法和分级护理制度的宣传力度，收费标准透明化；同时，多向患者和家属传递关心，对各项护理工作多做解释，加强疾病相关健康指导，为患者提供护理时，尊重患者自我护理意愿，从而增加患者和家属的理解，取得配合[23-26]。

4 小结

对患者进行护理分级，能帮助临床护士识别工作中的重点观察对象和不同患者的护理需求，以便提供适宜的护理措施，同时患者护理级别也是护理管理者合理配备护理人力资源的重要依据之一。而对医护人员开展有效培训、畅通医护沟通渠道、加强患者和家属教育是进行正确护理分级和有效落实分级护理的保障。本研究仅抽取二级医院以上的护士作为研究对象，养老机构和社区医院护理分级标准的培训实践和临床适用性有待进一步研究。本研究仅采用横断面研究的方法，着重强调护士的主观感受，相关评估工具的信效度也待进一步验证。如何利用信息技术使分级护理简便易操作是未来的研究方向。