某区级综合医院评审常态化管理实践回顾性分析

胡学渝 刘军 杨广华 钟淑萍 吴莉 刘淑芸

医院评审是推动医院管理持续改进的基本手段，也是社会公众对医院信任度的标志，国家自1989 年开展等级医院评审，标准几经变革，评审重点和方式不断变化，《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》（以下简称《细则》）使评审内涵从规模技术为主转向“以患者为中心”“质量与安全”为主，要求建立评审常态化工作模式[1]，10 年实践下来，虽然全国多家医院医疗质量水平通过评审实施提升明显[2-5]，但还是有部分医院，尤其是基层医院的贯标工作缺少整体性、连贯性，存在标准与实际工作两张皮，突击迎检后管理滑坡等现象[6-7]。2020 年12 月21 日国家卫健委出台的《三级医院评审标准（2020 版）》，加大对客观数据的评价占比，进一步引导医院重视日常质量管理和绩效[8-10]。现对成都市温江区人民医院自2013 年起开始探索实施的“评审常态化”工作模式进行回顾性分析，以做好新版评审标准在医院的落地。

1 问题

1.1 外部环境竞争激烈，医院品牌影响力低

医院建院于1977 年，为成都周边县级二级甲等综合医院，建院历史短，在人才队伍、学科建设、管理水平方面短板明显，因当地医疗资源丰富，分别有一家省级、市级三甲医院和省级专科医院，各级各类医疗机构400 余家，到成都多家省市三甲医院交通便利，竞争较其他区县级综合医院更加激烈，业务量明显不足。

1.2 内部管理水平低下，未建立质量持续改进机制

整个医院管理体系尤其是质量管理体系不健全、制度执行形同虚设、院科质控活动流于形式甚至绝大部分科室根本未开展、结果指标不良、医疗安全事件时有发生，管理人员思路不清晰、信心不足、人员数量和素质均相形见绌。

1.3 思想观念不易统一，无建立评审常态的现成路径参考

既往医院的评审实践都是运动式评审，即评审当年开始逐条对照标准作迎检准备，建立评审工作常态模式，打破了旧有观念和习惯，在统一思想观念上难度很大。且评审标准《细则》有600 多条，贯穿到医院管理的方方面面，作为一家县级医院，面对医院管理底子薄、管理队伍能力水平均较低下的困境，如何将《细则》与日常工作有机结合，没有现成路径可以参考，对医院管理者们是一个巨大的挑战。

1.4 缺乏高效全面检验标准落地程度并能在实现创建目标后保持评审常态的工具和机制

在实践中发现，标准分解很简单，但解读标准水平参差不齐，检验标准落地程度的手段一是靠自评，二是靠外请专家评价，前者因标准解读不到位以及标准尺度不一等可能出现自评结果偏差较大，后者则存在花费较大且效率低下等问题。通过阶段性的等级医院创建工作，虽然可以在短时间内帮助医院建立健全管理体系，提高管理水平，但是一旦评审结束，缺乏动力，而且缺乏有效的工具和机制去保持，导致评审工作常态化只能是一句口号。

2 方法

2.1 制定创建三级医院工作目标

2012 年温江区委区政府与四川省人民医院签订了托管协议，制定了医院创建三级乙等综合医院的工作目标，2013 年省院下派的院长带领新一届院领导班子，提出评审管理常态化的工作思路，全院上下统一思想，从整章建制开始，以贯彻落实《三级综合医院评审标准实施细则》（以下简称《标准》）636 条为抓手，逐步架构完善医院评审常态化管理体系。

2.2 聚焦“一线一标”，完善管理机制

医院以“规范提升”为工作主线，对标636 条，应用“策划—实施—检查—改进”的PDCA 管理工具对《标准》进行拆解、细分，并转换成可操作性的行动后融入到日常工作中。医院成立了质量管理部，统筹质控办、评审办、信息科及病案室，科学谋划，搭建三级架构，不断完善管理机制。一级决策层，是以医院质量与安全管理委员会为核心的各相关管理委员会，负责制定目标、标准、计划，以问题为导向，定期组织和开展活动并检讨工作成效是否与医院发展目标一致。二级控制层，是各管理委员会办公室和相关职能部门，负责按照委员会安排以及职能划分开展院级层面的质量控制活动。三级执行层，是各临床医技科室成立的质量安全管理小组，负责执行目标，保证落实，有序开展各项质控活动。

2.3 围绕“五化步骤”，实现持续改进

一是医院管理制度化，一切工作有标准。医院参照ISO9000 标准，制定管理文件和全院纸质、电子资料库建设标准，结合上级要求及管理重难点问题持续改进制度。截至2020 年底，全院SOP 类文件共计5 558 个，其中委员会级187个，部门级1 660 个，科室级3 711 个，部分制度从2013 年至今经过了5 次修订，工作标准体系日趋健全。

二是全面质控常态化，工作落实有记录。在三级质控活动开展、部门监管与考核挂钩、院级督查（院领导周末查房、每日院级5 人查房）常态化基础上，推进业务科室质管活动常态化，每月每科至少开展一次活动，应用工具和数据分析解决问题。实现多部门联动周联系会机制常态化，从2016—2019 年，每周举行以问题为导向的多部门联动周联系会，讨论质量与安全事项638 项，提出需改进的工作787 条，完成需改进的工作671 条。

三是院科管理精细化，逐项提升见成效。指导部门科室应用PDCA 管理工具查找根因制定措施以提升终末质量，截止2020 年底，临床医技科室共完成问题解决型课题252 个。医院还探索建立了医师、护士、党员行为档案，管理细到个体，将结果与个人晋职、评先评优有机结合，从“要我改”变成“我要改”。目前已有17 人因不良行为被取消评先评优、8 人延迟一年岗位竞聘、5 人受党内纪律处分。

四是全面推进信息化，深挖系统促管理。利用KM 及评审系统架构医院智库，创建电子与纸质同步的PDCRM文件归类模式，在此系统基础上研发日常质控系统，实现信息交互利用。截止到2021 年10 月底，医院知识库已经有文件148 242 份，被阅读应用295 934 份，下载应用384 911 份，登录295 786 人次。建立数据评价体系，从运营、服务、技术、质量、发展5 个维度46 个指标对学科管理和建设情况全方位量化评价。建立控费工作实时数据模型，多部门联动，全年次均等费用指标均控制在合理范围。2019 年8 月，启动“智慧医疗信息平台建设”，全面升级电子病历系统，排队叫号系统、自助发药机、物流小车等多种智能设施提升患者满意度。

五是管理能力科学化，质量改进成体系。持续开展多种形式的质量管理教育活动，提高质量管理意识，打造全面、全程、全员的现代医院质量管理体系，着力使医院的每项工作都具备科学性、可操作性和可持续发展的能力。同时，每年结合评审标准开展自我评价工作，对照标准，查漏补缺，不断健全和丰富制度体系，逐步建立完善全面、全程、全员的现代医院管理制度。见图1。

图1 评审工作常态化建设路径

2.4 推进“两化标准”，提升管理内涵

为推进医院高质量发展目标落地，提出“制度标准化”“数据标准化”两大目标，修订《文件管理办法》，要求制度标准要做到“事有标准、动有流程、好懂易行”，推动各项工作从PDCA 向SDCA 进行转变，建立健全各项工作的标准、规范、流程，依托KM 系统逐步实现文件管理无纸化。制定《数据管理办法》，要求数据标准要做到“信任使用、精准评价、决策支撑”，以病案首页数据质量为重点，规范医院各类统计台账，开始运用疾病相关分组（diagnosis related groups，DRGs）、实际指标值/ 期望值（observed value/expected value，O/E 值）等现代化的管理工具，使管理内涵逐步从粗放式管理向“数据说话”的精细化管理转变。从2017 年开始，导入标准化试点工作方式，对照评审标准，梳理与医院相关的国家标准、行业标准、地方标准，对标内化为医院标准，通过了四川省和成都市服务业标准化试点立项与验收。

2.5 评审常态化建设路径实施时间线及重点

（1）2013 年以制度化为重点，建立管理文件的文件，将《细则》细分拆解并分配到各职能部门。

（2）2014 年以常态化为重点，通过建立健全全面质控，把制度（特别是核心制度）的执行和持续改进作为重点。

（3）2015 年以精细化为重点，指导部门科室应用PDCA 管理工具查找根因制定措施以提升终末质量。

（4）2016 年以信息化为支撑，导入文件管理等信息化工具，摸索适应成都市温江区人民医院实际并能建立起评审常态的管理模式。如每年至少通过知识库和评审系统对《细则》在医院的贯标落地情况开展一次书面自评，并结合现场检查评价各部门、科室是否开展相应工作、工作质量以及成效等。

（5）2014—2016 年持续开展内部质量教育活动，以问题为导向，开展多种形式的培训活动，如每次为期2 d 的以实操为主的品管圈培训班，涵盖所有部门、科室的质量改进案例报告会，为提高工作效率的办公软件应用培训，如集中培训、实操、讨论交流、上机练习、个别辅导、案例报告等。

（6）2017 年至今，围绕市级、省级标准化试点、医院三级甲等综合医院创建工作，5 个步骤周而复始，螺旋式持续改进。如建立起纸质、电子同步的PDCRM 文件管理归类模式；SOP 类文件溯源管理机制；每年对照评审标准开展内审工作等。见图2。

图2 评审常态化建设路径实施时间线及重点

3 成效

3.1 等级评审实现两级跳

医院2015、2016、2020 年接受了3 次等级医院评审现场评审，医院等级从二甲晋级到三乙，并从三乙晋级到三甲。第1 次二甲复评医院没有加班，常态化通过，第2 次三乙迎评及第三次三甲迎评，与其他周边医院5+2 白加黑加班模式相比，加班时间最少，绝大部分部门和科室工作常态迎评。

3.2 外部质量评价结果反映良好

一是荣获多层次、多维度相关质量评价奖项。二是2018 年、2019 年连续两年全省三级公立医院绩效考核排名在成都市周边区县级医院中排名第一。三是专科品牌影响力有明显提升，2018 和2019 年中国医院品牌专科（县域）评选中，成都市温江区人民医院均有8 个专科榜上有名，为四川省参评医院中上榜最多的县级医疗机构。

3.3 工作模式有创新亮点

《五化步骤构建评审（质量）常态化模式》入选国家卫生健康委2019 中国现代医院管理典型案例评选——“医院评审评价”典型案例，获批省、市标准化试点并通过验收，吸引了省内外上百家医院参访。在新龙等四家少数民族地区医院推广该模式并助推成功创建二甲。

3.4 持续改进模式深入人心

PDCA 成为员工口头禅，部门和科室不回避问题，变被动接受管理为主动参与管理。

4 讨论

4.1 对标管理是医院水平快速提升的抓手

等级医院评审标准内容全面，基本涵盖了医院管理的全过程和全方位，对管理体系不健全、管理水平不高、管理队伍能力相对较弱的医院，可把标准作为医院管理的教科书和各项工作的指南，全院从上至下建立起“按标准定规、照标准管理、对标准改进”的工作模式，这一抓手能在最短的时间有力地促进医院管理提升。

4.2 五化步骤是评审贯标的有效路径

制度化、常态化、精细化、信息化、科学化五化步骤是贯彻评审标准的行之有效的工作路径。评审标准前六章每一个条款都是CBA 结构，结构C 基本上都是围绕该项工作应该落实的法律法规、规章制度和各项标准等进行要求，结构B 是对结构C 各项标准执行情况的检查落实，结构A 则是要用数据或案例来说明制度制定是否完善且执行情况是否有效。因此，推进制度化和常态化，能大幅度地提高C、B 的达标率，而通过精细化、信息化、科学化的推进，以问题为导向开展管理持续改进活动，促进医院终末质量得到改善和提升能提高A 的达标率，且结果数据有明显改善。查阅学习多篇文献，无同时涉及以“制度化、常态化、精细化、信息化、科学化”5 点为构建路径的内容[11-18]。

4.3 评审常态化是全院工程且耗时较长

评审常态化这一工作思路虽然是推进医院各项管理提升的最好抓手，但是因为条款内容多，涉及医院管理方方面面，必须从院级层面推进，并指定专门的部门负责推进，把评审标准的贯标工作作为医院各项工作的指挥棒，工作开展、督促落实、检查评价均围绕标准开展，且在推进过程中需要领导支持，部门给力，上下认同，认准方向，一直坚持，是一个比较漫长的过程，成都市温江区人民医院用了8 年的时间才基本形成。成都市温江区人民医院2013 年5 月成立评审办，专门负责评审标准贯标工作。2014 年10 月，评审办与质控办合处办公，重点推进《细则》中的质量相关条款与日常工作相结合的工作。2018 年1 月，成立质量管理部，下设评审办、质控办、信息管理科和病案统计室，统筹协作，整合信息资源，为深化评审（质量）管理常态提供了组织保障。

4.4 评审新标更强调常态和内涵

评审标准2020 版的颁布，从标准设计层面明确了各家医院必须建立评审常态化工作模式才可能达到标准要求，虽然成都市温江区人民医院目前形成了评审常态化工作模式，但还停留在条款转换为标准以及着重抓重点条款执行的层次，而且因部门工作能力和管理水平参差不齐，在贯标程度上部门之间的差异性较大，部分条款的贯标工作是有苦劳没功劳，过程资料多但内涵低，致部分指标终末质量改善情况不明显。评审标准2020 版从2011 版的ABCDE五档等级评价转换为计分评价，采用千分制，评价方式的变化对过程工作的内涵提出了更高的要求[19-21]。

4.5 信息化建设是评审常态化下一步推进的基础

评审标准2020 版对信息化程度的要求非常高，要求医院建立日常的数据监测体系，有相应的数据管理平台，要求既要重视过程管理，更要注重结果产出，并通过终末数据评价指导提升过程工作质量，需要成都市温江区人民医院在既往工作模式的基础上，进一步探讨新标准下以数据为抓手、结果为导向、绩效为工具的评审常态化建设方法。

综上所述，通过“制度化、常态化、精细化、信息化、科学化”5 个步骤周而复始反复推进，把文件管理作为体现痕迹管理的抓手，通过规范内容、格式、归类，结合各级各类管理标准进行评价并持续改进，同时以信息化手段作为辅助，建立起评审管理常态化模式，能帮助医院，尤其是管理水平和管理队伍相对薄弱的医院实现管理水平持续改进和提升。