掌侧接骨板内固定术中旋前方肌切开与否对桡骨远端骨折患者疗效的影响

庄林鑫，邓颂波，曾日祥

（广东省惠州市惠东县人民医院，广东 惠州 516000）

桡骨远端位于皮质骨、松质骨的交界处，极易发生骨折［1］。以往临床上对于此类骨折主要采用闭合复位和石膏固定治疗，对于关节外骨折患者疗效尚可，但是对于不稳定、累及关节面骨折患者疗效欠佳，术后容易出现桡骨远端缩短、关节功能障碍等不良反应，影响患者的生活质量［2］。近年来临床上推荐采用手术治疗桡骨远端骨折，但是不同的手术方式疗效存在一定的差异。随着现代医疗技术尤其是内固定技术的不断更新发展，掌侧入路钢板内固定术开始被应用于治疗桡骨远端骨折，但是该方法也有可能引起术后神经、血管、软组织损伤等并发症的发生，尤其是对于旋前方肌的处理方式对于术后的疗效具有一定的影响，是否将旋前方肌切开在临床上仍旧存在较大的争议［3］。本文旨在探讨分析掌侧接骨板内固定术中旋前方肌切开与否对桡骨远端骨折患者疗效的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年2 月至2020 年1 月广东省惠州市惠东县人民医院收治的92 例桡骨远端骨折患者作为研究对象，随机分为A 组（46 例）和B 组（46 例），见表1。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：经影像学确诊为桡骨远端骨折；掌侧接骨板内固定术治疗；签署知情同意书，自愿参与本研究。排除标准：合并严重的心肝肾功能不全；精神障碍；意识模糊；脏器严重损伤；其他部位多处骨折；妊娠和哺乳期患者。

1.2 治疗方法

A 组给予掌侧接骨板内固定术中不对旋前方肌做切开处理，取仰卧位，采用臂丛神经阻滞，掌侧入路逐层切开，过程中需要保护桡动脉及正中神经，钝性分离桡动脉、桡侧腕屈肌腱，由肱桡肌、桡侧腕屈肌间进入，将桡侧屈腕肌、正中神经、拇长屈肌牵拉至尺侧，充分暴露旋前方肌，远侧肌肉下骨膜外分离牵拉肌肉至近侧，暴露骨折部位清除血肿，牵引复位后采用克氏针进行临时固定，若骨缺损多则采用植骨操作，钝性分离旋前方肌、骨膜，将合适长度的掌侧锁定接骨板插入至旋前方肌下骨膜外，放置在桡骨掌侧，确保接骨板不超出桡骨远端分水岭，显露滑动孔后进行临时固定，骨折远端以4 枚螺钉固定，螺钉拧入穿透掌侧皮质即可，不需要穿透背侧皮质，3 枚螺钉固定骨折近端，透视机下确认复位良好，将克氏针拔除，逐层缝合切口。

B 组给予掌侧接骨板内固定术中对旋前方肌进行切开处理，取仰卧位，采用臂丛神经阻滞，掌侧入路逐层切开，牵拉桡动脉、桡神经至桡侧，牵拉桡侧腕屈肌、腕管及内容物至尺侧，将旋前方肌及桡骨远端充分暴露，同时剥离旋前方肌远端及桡骨隆突筋膜，直视下进行复位，将旋前方肌切开安装掌侧接骨板，4 枚螺钉骨折远端固定，注意拧入螺钉时只需要穿透掌侧的皮质，不需要穿透背侧皮质，骨折近端以3 枚螺钉固定，确认复位良好后拔出克氏针，逐层缝合切口。

术后处理：术后24 h 内开展功能锻炼，术后48 h 开展腕关节屈伸、旋转锻炼，逐步提升训练量，术后3 个月对腕关节活动度和功能进行评估。

1.3 观察指标

①手术指标。比较手术时间、术中出血量、住院时间及骨折愈合时间。②腕关节活动度。包括背伸度、掌屈度、桡偏度、尺偏度、旋后度、旋前度，评估时间为术前及术后3 个月。③术后腕关节功能评定［4］。疼痛采用视觉模拟量表（VAS）评分：0～10 分，0 分为无痛，10 分为难以忍受的剧烈疼痛；握力：采用握力测试仪；腕关节功能采用Gartland-Werley 评分系统，包含残余畸形、客观评价、主观评价、并发症等内容，得分越高，提示患者腕关节功能越差；评估时间：术后3 个月。

1.4 统计学方法

采用SPSSS 22.0 软件统计分析，计量资料用均数±标准差（±s），行t检验；计数资料采用百分率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较

A 组手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间较B 组降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术指标比较（n=46,±s）

表2 两组手术指标比较（n=46,±s）

2.2 两组治疗前后腕关节活动比较

治疗前两组腕关节活动度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组背伸度、掌屈度、桡偏度、尺偏度、旋后度、旋前度均提高，且治疗后A 组较B 组提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后腕关节活动比较（n=46,±s,°）

表3 两组治疗前后腕关节活动比较（n=46,±s,°）

注：†与治疗前比较，P＜0.05。

2.3 两组术后功能比较

术后3 个月A 组VAS、Gartland-Werley 评分较B 组均下降，握力较B 组提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组术后功能比较（n=46,±s）

表4 两组术后功能比较（n=46,±s）

2.4 两组术后并发症发生情况比较

A 组术后并发症发生率较B 组降低，差异有统计学意义（χ2=4.434,P=0.035）。见表5。

表5 两组术后并发症发生情况比较 ［n=46,n(%)］

3 讨论

桡骨远端骨折是临床上常见的上肢骨折类型，主要是由于间接外力引起，多因交通事故和跌倒所致，正常情况下桡骨远端关节的尺偏角20～25°，掌倾角10～15°，桡骨茎突在尺骨茎突12 mm 以上，桡骨远端不稳定性骨折可造成桡骨缩短5 mm以上，掌倾角向背侧倾斜超过20°，关节面移位2 mm 以上［5］。目前临床上对于此类骨折患者多采用掌侧入路接骨板内固定治疗，这类骨折复位标志不明确，手法复位后极易发生移位，通常掌侧骨折较背侧轻，并且桡骨远端掌侧面相对平整，有利于接骨板的放置，因此，多数患者选择掌侧入路［6］。以往在手术规程中通常会切开旋前方肌，更容易暴露骨折位置，在安装接骨板时视野更加开阔，操作方便，但是旋前方肌组织相对较脆，增加缝合的难度，在术后进行功能锻炼时容易发生撕裂，需要再次缝合，并且缝合的质量欠佳，同时肌肉在修复过程中形成瘢痕，与周围组织发生粘连，对其功能造成影响［7］。

旋前方肌位于前臂前群最深层，既是单纯的带蒂肌瓣，也是肌骨膜瓣，常用于神经松解术、神经瘤切除术后覆盖正中神经，也被用于带蒂骨移植片治疗舟状骨断裂，也有被用于覆盖手掌缺损、鱼际肌缺损，作用是前臂旋前，而旋前圆肌的力度更强，因此牺牲旋前方肌不会引起明显的旋前障碍［8］。但是，目前在掌侧接骨板内固定治疗过程中是否切开旋前方肌仍旧存在较大的争议。本研究显示：不切开旋前方肌掌侧接骨板内固定治疗的患者手术时间、术中出血量、住院时间及骨折愈合时间降低，并且术后3 个月，腕关节功能及活动度恢复显著，VAS 评分下降，差异有统计学意义（P＜0.05），说明不切开旋前方肌掌侧接骨板内固定治疗桡骨远端骨折患者可缩短手术、住院及骨折愈合时间，减少出血量，减轻手术对于患者的创伤，缓解患者的疼痛，促进腕关节功能及活动度的恢复，疗效显著，本研究手术过程中不切开旋前方肌，并覆盖接骨板，减少接骨板螺钉刺激屈肌腱［9］。切开过程减轻了的对桡动脉、正中神经的损伤，前部的旋转功能得到最大程度的保留，促进腕关节功能的恢复，也体现了现代微创治疗的特点［10-11］。

综上所述，不切开旋前方肌掌侧接骨板内固定治疗桡骨远端骨折患者可缩短手术、住院及骨折愈合时间，减少出血量，减轻手术对于患者的创伤，缓解患者的疼痛，促进腕关节功能及活动度的恢复，疗效显著，值得推广。