经胸及经食管超声心动图在急性A型主动脉夹层诊断中的应用*

孙佳，崔聪，于喜红，孙科雄，纪淑姣，李玉珍

（河南省胸科医院1.超声科；2.心外科；3.影像科，河南 郑州 450000）

急性A 型主动脉夹层（acute type A aortic dissection,ATAAD）是临床常见的主动脉急症之一，病情凶险，病死率高，一经确诊应尽早行外科手术［1］。CT 血管造影（CT angiography,CTA）是诊断ATAAD 的金标准，但在评估冠状动脉受累情况时敏感性显著下降［2］。随着超声技术的发展，经胸超声心动图（transthoracic echocardiography,TTE）被广泛应用于临床ATAAD 的诊疗中，但如果受到肺气肿、肥胖等因素的影响可能导致漏诊或误诊的发生［3］。经食管超声心动图（transesophageal echocardiography,TEE）是将超声探头置于食管中，从心脏后方进行探查，有效避免了患者体型、胸骨遮挡、心功能及肺气肿等因素的影响，在一定程度上提高了诊断疗效［4］。本研究旨在探究比较TTE 和TEE 在ATAAD 诊疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年9 月至2020 年12 月河南省胸科医院收治的78 例行手术治疗的ATAAD 患者作为研究对象，其中男51 例，女27 例，年龄30～74岁，中位年龄50 岁。纳入标准：①所有患者均经CTA 确诊；②发病时间＜2 周；③均行TEE 及TTE检查；④所有患者及家属对本研究知情同意。排除标准：①患有心力衰竭等严重心脏疾病者；②体质虚弱，麻醉剂过敏者；③患有恶性肿瘤者；④图像质量不佳，病理资料不完整者。78 例患者中49 例表现为突发性剧烈胸闷、胸痛，15 例伴有腹部疼痛，14 例有恶心、呕吐症状；其中高血压病史者60 例，糖尿病史者10 例，脑梗死病史者2例。本研究经河南省胸科医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 Philips EPIQ 7C 彩色多普勒超声诊断仪，经胸X5-1 探头，频率1.3～4.5 MHz，经食管X7-2t 探头，频率2.2～6.0 MHz。

1.2.2 TTE 检查 患者平卧位或向左侧卧位，经胸骨上窝，锁骨上窝及剑突下区域进行多方位的探查，观察主动脉根部、主动脉弓、升主动脉和降主动脉及其分支的情况，观察管腔内径，主动脉内膜片撕裂的部位及范围，夹层的破口、心包及假腔形成的情况。

1.2.3 TEE 检查 采用常规四步法进行TEE 检查。患者取平卧位，经全身麻醉后，经食管将探头插入心脏后方左心房附近，观察夹层累及主动脉根部情况：主动脉窦部、瓣叶交界区、冠状动脉有无受累；主动脉瓣反流量测量；寻找破口位置，明确真假腔；记录主动脉瓣环、窦部、窦管交界处内径以及可视范围内升主动脉最大内径。根据术前CTA 探查情况，在食道超声引导下，选取升主动脉夹层累及轻或没有夹层的区域作为插管位置。

1.3 观察指标

测量升主动脉及主动脉窦部内径、观察主动脉内膜分离的部位及范围、破口位置、是否累及冠状动脉、主动脉瓣返流及心包受累情况等。

观察主动脉受累情况，根据主动脉根部受累情况将ATAAD 患者进一步分为A1、A2、A3 三个类型［5］：A1 型，主动脉窦部、窦管交界及其近端无明显异常或仅有一个主动脉瓣交界区撕脱，无明显主动脉瓣反流；A2 型，动脉窦部直径＜3.5 cm，夹层累及一支冠状动脉致其开口处内膜部分剥离或全部撕脱，有1 个或2 个主动脉瓣交界撕脱导致轻中度主动脉瓣关闭不全；A3 型，主动脉窦部重度受累型，窦部直径＞5.0 cm，窦管交界结构严重受累，主动脉瓣重度关闭不全。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 21.0 进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TTE 和TEE 检查结果及不同表征比较

TTE 检查结果显示7.7%（6/78）的患者夹层诊断结果呈假阴性。TTE 阳性检出率为92.3%（72/78），低于TEE 检查的阳性检出率100%（78/78），差异有统计学意义（χ2=6.240,P=0.028）。典型的A 型主动脉夹层的TTE 和TEE 图像，见图1、图2。TTE 和TEE 检查结果在主动脉窦部内径、升主动脉内径、主动脉瓣返流及心包积液方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但TEE 检查结果中破口显示率、≥1 项表征的检出率均高于TTE 检查，差异有统计学意义（P＜0.05）。TTE 和TEE 检查主动脉根部参数及表征情况，见表1。

表1 TTE 和TEE 检查表征比较（n=78）

图1 A 型主动脉夹层的TTE 检查典型图像

图2 A 型主动脉夹层的TEE 检查典型图像

2.2 TTE 和TEE 检查冠状动脉受累情况比较

经术中证实，78 例患者共检测出18 例患者有24 条冠状动脉受累，其中12 例累及右冠状动脉，6 例同时累及左、右冠状动脉。以手术结果为金标准，术前TTE 检查的夹层累及冠状动脉的准确率为66.7%（16/24）；而术前TEE 检查的夹层累及冠状动脉的准确率为83.3%（20/24），其中6 例患者左、右冠状动脉同时受累均准确诊断。以术中结果为标准，TTE 诊断冠状动脉受累的敏感性为66.7%，特异性为92.4%；TEE 诊断夹层累及冠状动脉的敏感性为83.3%，特异性为98.5%，TTE 与TEE 敏感性比较，差异无统计学意义（χ2=1.778,P=0.182），但TEE 特异性高于TTE，差异有统计学意义（χ2=5.587,P=0.018）。见表2。

表2 TTE 和TEE 检查夹层累及冠状动脉情况（例）

2.3 TTE 和TEE 检查主动脉根部受累分型结果比较

以手术结果为金标准，将78 例ATAAD 患者进行细化分型，其中A1 型34 例，A2 型20 例，A3 型24 例。TTE 检查显示，A1、A2 和A3 型阳性检出准确率分别为85.3%（29/34）、80.0%（16/20）和87.5%（21/24）；而TEE 检查显示A1、A2 和A3 型阳性检出准确率分别为94.1%（32/34）、85.0%（17/20）和100%（24/24），但TTE 和TEE 检查在主动脉根部受累不同分型的阳性检出准确率比较，差异均无统计学意义（A1型：χ2=1.433,P=0.427；A2 型：χ2=0.173,P=1.000；A3 型：χ2=3.200,P=0.234）。见表3。

表3 TTE 和TEE 检查主动脉根部受累分型情况（例）

3 讨论

急性主动脉夹层（acute aortic dissection,AAD）发病急，病情复杂多变、进展迅速，病死率较高，是一种严重威胁患者生命的血管急重症［6］。其中A 型主动脉夹层最为常见且较为凶险，破口位于升主动脉，发病时多伴有突发剧烈疼痛，严重者可导致心包填塞，预后不良及死亡风险均高于B型主动脉夹层［7］。早期行外科手术是治疗ATAAD的主要手段。目前临床上诊断AAD 的方法主要包括数字减影血管造影（DSA）、CTA、超声等，其中CTA 是诊断AAD 的金标准，但CTA 检查需要快速注射造影剂，不适用于心脏或肾脏功能缺陷及对比剂过敏的患者；检查过程中受到心率或血流动力学的影响出现心脏搏动伪影，导致其敏感度下降；同时其不能行床旁检查，实时评估病情进展，因此在临床应用方面具有一定的局限性［8］。而超声心动图操作简单，诊断率较高，能够及时准确、动态的观察患者的病情进展：主动脉根部形态、内径、夹层累及范围、是否累及主动脉瓣及主动脉瓣返流程度等情况、瓣膜累及情况等。同时能够直观动态的观察患者的心脏信息：有无合并其它心内疾病、心功能及心包积液等情况；快速提示夹层高风险征象，识别主动脉破口位置，为临床紧急处理、治疗方案的选择提供了重要帮助，在一定程度上减少了夹层破裂的危险，被越来越多的临床医生所青睐［9-10］。

目前TTE 对AAD 的诊断价值已得到临床医生的普遍认可，其诊断率为70%～91.3% 不等［11-12］。这可能是因为TTE 对主动脉壁内血肿、夹层累及主动脉弓及弓部的分支血管、降主动脉弓及破口的定位显示受限，同时由于患者的肥胖、肺气肿、胸廓畸形及机械通气的影响造成假阳性或假阴性，导致诊断结果不佳。而TEE 不受患者呼吸、心率、肥胖、肺部疾病等因素的影响，能够清晰的显示整个主动脉段，包括主动脉根部及冠状动脉受累情况，可能在一定程度上提高了诊断率，避免出现漏诊误诊的发生［4］。于绍梅等［13］研究显示TEE对AAD 的诊断率高达100%。宋保玲等［14］研究结果提示，TEE 对A 型AAD 早期诊断准确率明显高于TTE，在一定程度上减少了误诊漏诊的发生。本研究对78 例ATAAD 患者进行TTE 和TEE 检查，其阳性检出率分别为92.3%和100%，且TEE的阳性检出率高于TTE，与现有研究结果基本一致。同时本研究结果还发现，TEE 检查结果中破口显示率、≥1 项表征的检出比例及夹层累及冠状动脉的检出率等均高于TTE 检查，且TEE 诊断夹层累及冠状动脉的敏感性高于TTE；以手术结果为金标准，TTE 和TEE 在主动脉根部受累分型阳性检出准确率比较，差异无统计学意义。提示TEE 较TTE 检查主动脉的诊断图像更为清晰，且不受患者肥胖、肺气肿等自身情况的影响，更容易发现ATAAD 患者的夹层破口位置、冠状动脉受累情况等表征。

综上所述，术前TEE 检查对ATAAD 的诊断准确率、破口显示率及冠状动脉受累的检出率均高于TTE 检查，具有重要的临床应用价值。由于TTE 具有操作简便、快速、无创等优点，在临床诊断中可作为AAD 的首选诊断方法；当诊断图像显示不清而无法诊断时，可采用TEE 检查进一步明确诊断结果。