骶管阻滞对前列腺电切术后膀胱痉挛的影响

王 琦，田思禹，席宏杰

(哈尔滨医科大学附属第二医院 麻醉科，黑龙江 哈尔滨150086)

经尿道前列腺切除术(TURP)是前列腺增生最常见的手术方式。膀胱痉挛是导致患者术后疼痛和不适，严重影响患者康复的主要因素，表现为术后突发的膀胱间歇性痉挛性绞痛、急迫的尿失禁和导尿管周漏尿，并伴有心动过速、血压升高，对老年患者极为不利[1-3]。目前膀胱痉挛的预防和治疗方法主要包括膀胱内注药、全身用药等[4-9]，但治疗效果均欠佳，且阿片类药物常因副作用大使其应用受到了限制，硬膜外麻醉延迟术后运动功能的恢复，而且由于其阻滞平面较高仍伴随膀胱痉挛的发生[10-11]。因此寻找一种有效预防和治疗膀胱痉挛的方法是该领域的研究热点。有证据支持疼痛传入C纤维的传入信号直接作用于骶运动神经的突触并引发了膀胱痉挛性收缩[12-13]。骶管阻滞可阻滞疼痛传入C纤维和骶运动神经，且对老年患者TURP术后膀胱痉挛的影响尚未见报道。本研究的目的是观察超声引导下骶管阻滞联合全身麻醉对TURP患者术后膀胱痉挛的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本试验研究对象均签署知情同意书，并通过哈尔滨医科大学附属第二医院伦理委员会审查(伦理审查编号KY2020-264)。选择2020年12月至2021年8月于哈尔滨医科大学附属第二医院拟行TURP的患者38例，随机平均分为A组与B组。排除标准：年龄<18岁，ASAIII级以上，严重心血管疾病，严重肝肾疾病，试验用药过敏史，有骶管阻滞禁忌证，便秘史，不能配合者。

1.2 方法

患者入手术室后行生命体征监测：无创血压、心率、脉搏血氧饱和度、呼吸频率、脑电双频谱指数(BIS)。A组行喉罩全身麻醉：静脉给予舒芬太尼0.3 μg/kg，利多卡因1.5 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，阿曲库铵0.5 mg/kg，地塞米松5 mg。术中维持呼气末七氟烷浓度0.8 MAC，泵注瑞芬太尼10 μg/kg/h，维持BIS值在40-60。若血压、心率升高大于基础值的10%，则快速推注瑞芬太尼50 μg并增加瑞芬太尼输注速度；若血压、心率降低大于基础值的20%则给予血管活性药物(麻黄碱或去氧肾上腺素)，并降低瑞芬太尼输注速度。B组患者于超声下进行骶管穿刺，注射0.4%罗哌卡因25 ml，之后行全身麻醉。术后对疼痛视觉模拟评分(VAS)>4分的疼痛实施补救镇痛方案：静脉注射氟吡洛酚酯100 mg；若明确膀胱痉挛，则除给予氟吡洛酚酯，并肌注5 mg/kg山莨菪碱(654-2)。

1.3 评价指标

1.3.1次要指标 记录患者年龄、体质指数(BMI)、是否合并轻度系统性疾病(如控制良好的高血压、腔隙性脑梗死、血糖控制平稳的糖尿病)。

1.3.2主要指标 记录瑞芬太尼平均泵注剂量、苏醒时间、患者术后6 h、24 h、48 h的膀胱痉挛评分和术后恢复质量(QoR)评分[14]。膀胱痉挛评分见参考文献[2]。术后恢复质量评分包括卧床休息时VAS评分，下床活动时VAS评分，恶心程度评分(0-10分)，Ramsay评分[15](0-6分)和术后满意度评分(0-10分)。

1.4 统计学分析

2 结果

两组患者年龄、BMI、并存疾病等无统计学差异，见表1。B组术中瑞芬太尼平均用量明显低于A组，其差异具有统计学意义(P<0.001)；苏醒时间明显短于A组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。两组患者术后24 h和48 h膀胱痉挛评分和QoR评分显著高于术后6 h(P<0.001)。与A组相比，B组术后3个时间点的膀胱痉挛评分和QoR评分均明显降低，其差异具有统计学意义(P<0.001)，见表3、表4。

表1 两组一般资料比较

表2 两组患者平均瑞芬太尼用量和苏醒时间比较

表3 两组患者术后膀胱痉挛评分比较

表4 两组患者术后恢复质量评分比较

3 讨论

本研究表明超声引导下骶管阻滞可提供TURP术中良好的镇痛，减少阿片类药物的应用，缩短苏醒时间，显著降低膀胱痉挛的发生率，提高患者满意度。有文献报道儿童患者行开腹输尿管膀胱吻合术时，骶管阻滞可缓解术后膀胱痉挛的发生[10,16]。该研究结果为临床上预防和治疗TURP术后膀胱痉挛，加速患者康复提供了新的方法和思路。

以往有报道腰硬联合麻醉或硬膜外腔应用局麻药复合阿片类药物治疗膀胱痉挛[17-18]，但最佳的用药方案并未达成一致，且显著延长术后运动恢复时间，较高的阻滞平面对膀胱痉挛的缓解并无益处，对循环造成一定程度影响；而以往骶管阻滞的研究多集中于小儿，成人骶管解剖变异较大，老年人的骶尾韧带经常存在钙化，更增大了穿刺难度。本研究采用的超声引导下骶管阻滞相比传统骶管阻滞具有明显优势，一次穿刺成功率达100%，且副损伤小，便于临床推广应用。本研究中老年患者术中和术后循环稳定，无局麻药毒性反应发生，彰显了骶管阻滞的优势。

TURP术后膀胱痉挛的机制仍不完全明确。支配尿道扩张和膀胱的神经一方面来自第S2-4神经前支，另一方面来自腹下神经丛的交感神经，骶管阻滞的脊神经节段可以覆盖支配膀胱的大部分神经[9，12]，从而阻断了中枢神经系统发出的疼痛刺激和脊髓反射，还可以通过阻滞运动神经而降低膀胱逼尿肌的紧张性。这可能解释了骶管阻滞缓解膀胱痉挛的机制。

本研究未观察不同局麻药药浓度和不同用药剂量对术后膀胱痉挛的影响；另外该研究只采用了单次骶管阻滞，由于膀胱痉挛的持续时间常大于此试验的观察窗24 h，骶管阻滞持续用药的影响也是今后研究的方向。