腹腔镜下水分离法治疗卵巢型子宫内膜异位症的系统评价

范伟森，张英杰，张雯雯，殷增兰，齐英华

(1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南，250014；2.桓台妇幼保健院生殖科；3.沂水县人民医院妇科；4.山东中医药大学附属医院 山东省中西医结合生殖与遗传中心)

卵巢型子宫内膜异位症由子宫内膜组织在卵巢部位异常增生所致，在子宫内膜异位症中最为常见[1]。卵巢出现子宫内膜异位囊肿时，会引起组织炎症，降低卵巢的生殖储备，还会增加卵巢癌变的风险[2]。囊肿越大，对卵巢的功能损伤越大。目前，腹腔镜下卵巢组织剥离术是治疗卵巢型子宫内膜异位症的主要手段；但直接的机械剥离在剥除囊肿组织的同时会损伤部分正常的卵巢组织，造成剥离术后患者卵巢功能不升反降[3]。水分离法[4-5]是通过穿刺针向卵巢型子宫内膜异位症囊肿与卵巢皮质处注入水或混合液使两者分离，于最薄弱处做切口，再进行剥离粘连的一种新型剥离卵巢囊肿的术式。国内医生对其能否降低卵巢正常组织损伤、减少术中出血，从而对卵巢起到保护作用的意见尚未统一。本研究采用系统评价与Meta 分析的方法，对腹腔镜下水分离法治疗卵巢型子宫内膜异位症对卵巢的保护作用进行综合分析，以期为临床剥离卵巢型子宫内膜异位症囊肿提供决策参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 (1)研究类型：临床随机对照试验。(2)研究对象：临床确诊为卵巢型子宫内膜异位症，并应用腹腔镜手术进行治疗的生育期患者，国籍、种族、病程不限。(3)干预措施：试验组采用水分离法剥离囊肿，注射液体可为医用纯水、生理盐水、垂体后叶素；对照组采用机械手术直接剥离。(4)结局指标：手术时间、术中出血量、术后病理卵巢组织阳性率与卵泡数量、术后抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)水平、术后卵巢窦卵泡数量(antral follicle count，AFC)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、促黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)水平。排除标准：(1)回顾性研究文献；(2)应用水分离剥离囊肿，但卵巢处囊肿并非卵巢型子宫内膜异位症；(3)重复发表的文献；(4)非对照试验，如综述、个案、动物实验等；(5)数据不完整，联系作者仍无法获得。

1.2 计算机检索策略 计算机检索中国知网、万方、维普、Embase、 PubMed与Web of Science六个数据库中关于腹腔镜手术治疗卵巢型子宫内膜异位症的随机对照试验，检索时限均为自建库至2021年8月。中文检索词包括：卵巢、囊肿、子宫内膜异位症、巧克力、卵巢型子宫内膜异位症、巧克力囊肿、卵巢功能、水分离、注水分离、腹腔镜。英文检索词包括：Ovary、Cysts、Endometriosis、Chocolate、Ovarian endometriosis、Chocolate cysts、Ovarian function、Water separation、Water injection separation and laparoscopy。

1.3 筛选文献、提取资料及评价纳入研究的偏倚风险 由2位研究员进行独立筛选文献与提取资料，如遇分歧，则请教指导老师，讨论解决。提取内容主要包括：(1)纳入研究的基本信息：研究者姓名、文献题目、发表杂志、刊登时间；(2)研究对象的基本特征：试验组与对照组的例数、患者年龄、干预措施、病变程度与位置、观察指标；(3)评价偏倚风险的基本要素：纳入临床随机对照试验的偏倚风险，采用Cochrane 手册进行评价。

1.4 统计学处理 应用RevMan 5.3软件进行Meta分析，计量资料采用均数差(mean difference，MD)为效应指标；当计量资料单位不同、检测时间不同、纳入的研究间均数或标准差相差≥10倍时，采用标准均数差(standardized mean difference，SMD)。计数资料采用相对危险度(relative risk，RR)作为效应指标，各效应量均提供其95%可信区间(confidence interval，CI)。应用χ2对各研究结果进行异质性分析(检验水准为α=0.1)，同时结合I2定量判断异质性。若各研究间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源。在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行 Meta 分析。若各研究结果存在明显的临床异质性，则采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理。Meta分析的检验水准设为α=0.05。

2 结 果

2.1 文献检索结果 经过初次检索得出相关文献，按照纳入与排除标准阅读题目、摘要、全文等进行逐层剔除，最终纳入16个临床随机对照试验、1 393例患者。文献筛选具体流程可见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果 纳入研究的基本特征共8项，包括研究者姓名、患者例数、年龄、干预措施、囊肿位置、严重程度、囊肿大小与结局指标，见表1。文献质量评价结果包括：是否采用随机方法、盲法、分配隐藏、选择性报告、结果是否完整、基线是否可比、其他偏倚。其中，将未采用随机数字表法而采用其他方法认定为错误随机，见表2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 手术时间 共纳入16项研究，水分离组手术时间短于直接剥离组，差异有统计学意义[MD=-17.32，95%CI(-30.15，-4.49)，P=0.008]。见图2。

图2 水分离组与直接剥离组手术时间的Meta分析

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的各试验偏倚风险评价

续表2

2.3.2 术中出血量 共13项研究报道术中出血量，水分离组术中出血量少于直接剥离组，差异有统计学意义[MD=-32.55，95%CI(-42.22，-22.87)，P<0.00001]。见图3。

2.3.3 术后FSH水平 2项研究报道了1个月的FSH值，结果显示，水分离组FSH值低于直接剥离组，差异有统计学意义[MD=-4.53，95%CI(-7.11，-1.96)，P=0.0006]。4项研究报道了术后3个月的FSH值，两组差异无统计学意义[MD=-1.10，95%CI(-2.34，-0.15)，P=0.08]。5项研究报道了术后6个月的FSH值，结果显示，水分离组低于直接剥离组，差异有统计学意义[MD=-1.83，95%CI(-2.49，-1.18)，P<0.00001]，见图4。

图4 水分离组与直接剥离组术后FSH值的Meta分析

2.3.4 术后LH水平 4项研究报道了术后3个月LH值，水分离组低于直接剥离组，差异有统计学意义[MD=-0.84，95%CI(-1.63，-0.05)，P=0.04]。5项研究报道了术后6个月LH值，水分离组低于直接剥离组，差异有统计学意义[MD=-1.05，95%CI(-1.89，-0.21)，P=0.01]。见图5。

图5 水分离组与直接剥离组术后LH值的Meta分析

2.3.5 术后AMH值 4项研究报道了术后3个月的AMH值，水分离组高于直接剥离组，差异有统计学意义[MD=0.78，95%CI(0.42，1.13)，P<0.0001]。3项研究报道了术后6个月的AMH值，水分离组高于直接剥离组，差异有统计学意义[MD=0.61，95%CI(0.29，0.93)，P=0.0002]。见图6。

图6 水分离组与直接剥离组术后AMH值的Meta分析

2.3.6 术后AFC值 4项研究报道了术后6个月的AFC值，水分离组多于直接剥离组，差异有统计学意义[MD=1.92，95%CI(0.33，3.52)，P=0.02]。见图7。

图7 水分离组与直接剥离组术后6个月AFC数量的Meta分析

2.3.7 术后病理卵巢组织阳性率 4项研究报道了术后病理正常卵巢组织阳性率，水分离组对正常卵巢组织伤害更小，差异有统计学意义[RR=0.38，95%CI(0.26，0.56)，P<0.0001]。见图8。

图8 水分离组与直接剥离组术后病理正常卵泡数量的Meta分析

2.3.8 剥离囊肿组织中的卵泡数量 4项研究报道了术后病理正常卵泡数量，水分离组剥离的囊肿组织上正常卵泡数量更少，差异有统计学意义[MD=-3.31，95%CI(-4.56，-2.06)，P<0.00001]。见图9。

图9 水分离组与直接剥离组术后病理正常卵巢组织阳性率的Meta分析

3 讨 论

据统计，育龄期子宫内膜异位症患者中多达50%存在不孕症[22]，其在青少年时期发病率逐渐升高，且进行手术治疗极易反复，目前其治疗已成为全球关注的重大公共卫生问题。卵巢型子宫内膜异位症直接影响患者卵泡质量与数量，多选择剥离手术进行治疗，但手术干预有时会加重卵巢功能损伤，反而不利于患者后期妊娠与生活质量的提升，这也成为生殖科医生争议的焦点。腹腔镜水分离术中以往多采用机械剥离，具有剥离囊肿组织彻底、损伤卵巢组织少、保护卵巢功能、节约人力等优点，受到越来越多的认可，其对卵巢功能的保护作用有待进一步系统评价。

本研究共纳入16项研究，结果显示，水分离法剥离卵巢型子宫内膜异位症的手术时间短于直接剥离，并有望减少术中麻醉药物的用量。卵巢手术时出血量过多，容易导致卵巢早衰[23]，且血液会与破裂的囊肿组织流入盆腔，可能增加复发与盆腔粘连的风险[24]。水分离法剥离卵巢型子宫内膜异位症的出血量少于直接剥离法。垂体后叶素具有收缩血管、减少出血的作用[25]，将采用垂体后叶素与使用纯水、生理盐水剥离的研究进行分析，结果显示，采用垂体后叶素的水分离法可减少术中出血。AMH与FSH是常规检测卵巢功能的指标[26]，当AMH值降低或FSH值升高时，对卵巢功能降低具有较好的诊断意义。LH与FSH具有促进卵泡颗粒细胞分泌雌激素的作用[27]，当卵巢储备降低时，两者均会升高。Meta分析结果显示，水分离组术后3个月、6个月AMH值均高于直接剥离组，LH值均低于直接剥离组；术后1个月、6个月FSH值亦均低于直接剥离组。AFC相较于激素水平，更能直观地反应卵巢储备[28]。本Meta分析结果显示，水分离组术后6个月卵巢中AFC数量多于直接剥离组。观察术后剥离的囊肿组织可知，与直接剥离组相比，水分离组所剥离的囊肿组织中卵巢组织更少，卵泡数量更少。直接剥离会导致剥离组织中的正常卵巢组织较多，术后患者的窦卵泡数量较少，进而使FSH分泌增加，不利于术后卵巢功能的恢复。由此可见，水分离法剥离卵巢型子宫内膜异位症，对卵巢损伤更小。

本研究的局限性包括：(1)每项研究间患者卵巢型子宫内膜异位症位置与疾病分期不完全统一；(2)每项研究的术者技术水平不一；(3)大部分纳入的研究未明确报道盲法、分配隐藏等，存在较高的偏倚风险；(4)少数患者的卵巢型子宫内膜异位症存在盆腔粘连；(5)各项指标测量时仪器精确度存在差异；(6)部分指标的纳入研究试验数量较少。

综上所述，目前所纳入的研究表明，手术治疗卵巢型子宫内膜异位症，水分离法相较直接剥离法手术时间短，术中出血少，对卵巢正常组织的损伤少，更能保护卵巢。以上结果仍需更多高质量研究予以验证。