经脐单孔腹腔镜手术治疗胆囊良性病变的有效性与安全性的Meta分析

刘旭东，郑 强，赖佳敏，赵 斌，程志斌

(兰州大学第二医院普通外科，甘肃 兰州，730030)

胆囊结石、胆囊息肉等胆囊良性病变是影响人类生活质量的慢性疾病。在传统开腹手术中常会挤压、牵拉肝脏，不利于术后患者的机体功能康复，因此逐渐难以满足临床实际需求。自腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)应用以来，因具有损伤小、术后康复快、瘢痕少等优点，被迅速推广普及，现已成为治疗胆囊良性病变的金标准[1]。随着微创外科技术的发展，在保证手术质量与安全的前提下追求更微创已成为一种趋势。虽然国内外报道的经脐单孔腹腔镜胆囊切除术(transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy，TUSPLC)逐渐增多，但相较三孔法LC的有效性、安全性仍存在争议。因此，有必要对LC与TUSPLC的有效性及安全性进行Meta分析，以期更好地指导临床。

1 资料与方法

1.1 文献检索 计算机检索循证医学数据库、PubMed、Embase、Web of Science、中国生物医学文献数据库、维普、中国知网、万方数据库，检索时限为建库至2021年10月。检索语言：中、英文。中文检索词包括：胆囊切除术、经脐单孔腹腔镜、三孔腹腔镜、对比、对照等；英文检索词：cholecystectomy、Transumbilical single port laparoscopy、three port laparoscopic cholecystectomy、Compared、Control等。同时手工追查纳入文献的参考文献，以期获得检索未发现的相关内容。

1.2 文献纳入标准 (1)研究内容：纳入TUSPLC与三孔法LC治疗胆囊良性疾病的随机对照试验，无论是否采用盲法。(2)研究对象：临床诊断为胆囊结石、胆囊息肉等胆囊良性病变，不限民族、国籍、性别、年龄。(3)干预措施：单孔组行TUSPLC，三孔组行三孔法LC。(4)测量指标：手术时间、患者对腹壁切口的美容满意度(利用问卷调查切口瘢痕满意度：5分代表非常满意，4分代表满意，3分代表一般，2分代表不满意，1分代表非常不满意)、术后疼痛评分(术后疼痛程度参照视觉模拟评分法评分标准进行：分值为0～10分，分值越低疼痛越轻，分值越高疼痛越明显)[2]、术后肝功能指标(ALT、AST)。

1.3 文献排除标准 (1)非中、英文献；(2)重复发表的文献；(3)研究数据不全或未完成的试验及无三孔组的临床试验；(4)未报告本次系统评价所关注结局数据的文献。

1.4 数据提取 由2名评价员独立筛选文献、提取数据，并交叉核对。如遇分歧则由第3名研究员决定。数据提取内容：(1)纳入研究文题、第一作者、发表年份、文献来源；(2)研究的样本量；(3)主要测量指标的均数与标准差。

1.5 统计学处理 采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。研究结果异质性用χ2检验(检验水准α=0.05)，同时结合I2定量判断异质性大小，若I2<50%采用固定效应模型进行分析，若I2>50%排除明显异质因素后，采用随机效应模型。对于连续性资料采加权均数差(weighted mean difference，WMD)或标准均数差(standardized mean difference，SMD)进行统计分析。效应指标均计算95%可信区间(confidence interval，CI)，P<0.05为差异有统计学意义。如单个观察指标纳入研究数量超过10项，则制作漏斗图评估发表偏倚，如果漏斗图大致对称，表明无明显发表偏倚。

2 结 果

2.1 检索结果及纳入文献基本信息 共获得文献141篇，逐层筛查后最终纳入13篇，其中单孔组605例，三孔组572例。文献筛选流程及结果见图1。纳入文献的基本信息见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献的基本信息

2.2 Meta分析结果

2.2.1 手术时间的比较 11项研究[3,6-15]对手术时间进行了报道，各研究的异质性较大(P<0.0001，I2=99%)，采用随机效应模型。Meta分析结果表明，三孔组手术时间短于单孔组，差异有统计学意义 [WMD=22.87，95%CI=(21.93，23.80)，P<0.0001]。见图2。

图2 单孔组与三孔组手术时间的Meta分析

2.2.2 患者对腹壁切口美容满意度的比较 7项研究[6,9,11-15]报道了两组患者对切口美容效果的满意度，各研究的异质性较大(P<0.00001，I2=98%)，因此采用随机效应模型。Meta分析结果表明，单孔组患者对切口美容满意度高于三孔组，差异有统计学意义[WMD=1.04，95%CI=(0.98，1.10)，P<0.00001]。见图3。

图3 患者对腹壁切口美容满意度的Meta分析

2.2.3 术后疼痛评分的比较 12项研究[3-9,11-15]报道了患者术后疼痛评分，各研究的异质性较大 (P<0.00001，I2=96%)，因此采用随机效应模型。Meta分析结果表明，单孔组患者术后疼痛轻于三孔组，差异有统计学意义[WMD=-1.40，95%CI=(-1.42， -1.39)，P<0.00001]。见图4。

2.2.4 术后肝功能指标ALT的比较 8项研究[3-10]对术后ALT进行了报道，各研究的异质性较大 (P<0.00001，I2=97%)，因此采用随机效应模型。Meta分析结果表明，单孔组术后ALT低于三孔组，差异有统计学意义[WMD=-22.58，95%CI=(-23.19，-21.96)，P<0.00001]。见图5。

图5 单孔组与三孔组术后ALT的Meta分析

2.2.5 术后肝功能指标AST的比较 8项研究[3-10]对术后AST进行了报道，各研究的异质性较大 (P<0.00001，I2=96%)，因此采用随机效应模型。Meta分析结果表明，单孔组术后AST低于三孔组，差异有统计学意义[WMD=-17.53，95%CI=(-18.28，-16.79)，P<0.00001]，见图6。

图6 单孔组与三孔组术后AST的Meta分析

2.3 发表偏倚评估 漏斗图分析结果显示，手术时间、术后疼痛评分的漏斗两侧分布对称性较差，提示可能存在发表偏倚，见图7。

图7 A：单孔组与三孔组手术时间漏斗图；B：单孔组与三孔组术后疼痛评分的漏斗图

3 讨 论

从开腹胆囊切除术的出现到第一例LC的成功完成[16]，腹腔镜技术结束了患者不得不忍耐术后长期疼痛、恢复时间长的时代。腹腔镜手术凭借切口美观、手术创伤小、术后康复快、减轻疼痛等优势逐渐被了解、肯定[17-18]。目前，LC已成为胆囊良性疾病外科治疗的金标准。随着外科手术微创化的飞速发展及腹壁“无瘢痕”理念的提出，TUSPLC应运而生。脐部是新生儿出生后脐带脱落所形成的天然瘢痕[19]。经脐单孔腹腔镜手术利用这一天然瘢痕进行操作，不仅可掩盖术后瘢痕，而且具有创伤小、术后疼痛轻、康复快、美容效果明显、切口感染与切口疝发生率低等优势[20]。

目前，国内气腹TUSPLC主要有3种：吊线法、三器械法、专用器械法[21]。其手术方式、原则与常规LC基本一致，但在单孔条件下，腹腔镜与操作器械几乎平行入腹，从而导致一系列的操作困难。首先，由于术者习惯于三角形的操作空间，而单孔操作无法在腹腔内形成三角形，不利于器官的牵拉、术野的暴露。其次，直线视野及器械与光源同轴严重影响了术者对距离及深浅的判断。再次，Trocar、器械经单孔入腹，会造成Trocar与器械手柄的磕碰，从而影响手术操作。因此术者需学会在平行角度下进行操作，这不仅使手术操作变的困难，延长了手术时间，而且使得学习曲线相对较长，从而延长了术者的培训时间。经脐单孔腹腔镜技术因其自身的特殊性，不仅要求术者熟练掌握三孔技术，而且术中应注意以下问题：(1)胆囊三角的暴露：胆囊三角是胆囊切除术的首要难题，胆囊三角的清晰暴露相当于手术成功了二分之一。术中分别于右侧锁骨中线8、9肋间及脐右上方5 cm处用穿刺针穿刺，置线悬吊胆囊底部与胆囊壶腹部，适当调节牵引线的松紧程度，可有助于胆囊三角的充分暴露。(2)胆囊管的处理：胆囊管的结构变异较大，处理时应与周围充分游离，清晰显示出“三管一壶腹”。在胆囊管夹闭后，应使用组织剪剪断，避免热力损伤肝外胆管。(3)胆囊动脉的显露与处理：胆囊动脉走行于胆囊三角，手术操作过程中因胆囊管的阻碍，使胆囊动脉的处理较为困难，因此我们先离断胆囊管，牵拉胆囊管残端，这样可充分暴露出胆囊动脉，使操作变得安全、简单。处理胆囊动脉时最后不要“骨骼化”，避免血管组织少，夹闭不牢固。(4)剥离胆囊：剥离胆囊的过程中，牵拉胆囊的动作一定要轻柔，减少创面出血，分离时应避免损伤胆囊。如果胆汁、结石掉入腹腔，在单孔下操作尤为困难。(5)术中器械相互干扰：由于手术器械均经脐部入腹，难免会造成“打架”。操作时应稍微退出腹腔镜，待操作器械到达位置后再进腹腔镜，这样就会减少器械的相互干扰，并且利于缩短手术时间。

本研究结果显示，单孔组在术后疼痛评分、肝功能指标、患者对切口满意度方面更具优势，三孔组手术时间更少。临床中，我们应掌握手术适应证与禁忌证，合理选择术式，以促进医学的良性发展、提高疾病治愈率。总之，TUSPLC作为更微创的手术方式，虽然在现阶段不能完全代替三孔法LC，就像腹腔镜手术不能完全代替开腹手术一样，但凭借其微创优势、安全可靠的疗效，在未来会得到更广泛的应用，具有推广价值。由于本次Meta分析的样本量仍然较小，且各研究异质性较大，可能存在发表偏倚，今后仍需开展大样本的随机对照试验加以证实。