日间与住院腹腔镜胆囊切除术疗效的Meta分析

沈艳玲，通耀威，张晓倩

(1.新疆医科大学第一附属医院医务部，新疆 乌鲁木齐，830054；2.新疆医科大学第一附属医院重症医学中心)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已被认为是胆石症外科治疗的“金标准”[1]，相较开腹胆囊切除术具有减少术后疼痛、减少手术瘢痕、缩短住院时间等优点，约占所有胆囊切除术的90%以上[2]。随着诊疗技术的发展及人们对医疗服务需求的提升，日间腹腔镜胆囊切除术(outpatient laparoscopic cholecystectomy，OPLC)发展迅速，在欧洲、北美等发达国家，LC已逐渐发展为日间手术模式，约占全部LC的50%以上[3]。尽管OPLC相较常规住院腹腔镜胆囊切除术(inpatient laparoscopic cholecystectomy，IPLC)具有优势，但在我国OPLC的发展较为缓慢，主要是对于安全性的考虑限制了其发展[4]。因此，本研究通过检索最新文献，系统评价OPLC的安全性与有效性，进一步提升我国医务人员对OPLC的认知程度，以期为OPLC在我国的临床开展提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献选择

1.1.1 纳入标准 (1)研究对象：18岁≤年龄<75岁，且体质指数<35 kg/m2；明确诊断为胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉等符合LC的手术指征；无严重合并症及重要脏器功能异常；无哮喘、心力衰竭等心肺基础病；无腹部手术史；患者及家属理解OPLC的过程与利弊，并签署知情同意；(2)研究设计类型：已公开发表的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)，语种限定为中文或英文，重复发表文献仅纳入数据最完整者；(3)干预措施：日间组行OPLC，对照组行IPLC；(4)主要观察指标：术后并发症发生率、中转开腹率、再入院率、住院时间、住院费用、恢复正常工作时间、术后疼痛评分、术后恶心呕吐发生率及满意度。

1.1.2 排除标准 (1)不符合纳入标准或日间手术无明确标准的研究；(2)原始数据记录不完整导致统计分析时无法转化且未能从作者处获得详细资料；(3)重复发表文献数据不全者；(4)动物试验。

1.1.3 检索策略 基于循证医学理论PICO(Participants，Intervention，Comparison，Outcome)原则，以腹腔镜胆囊切除术、日间手术、随机对照等检索词，检索中国知网、万方数据等中文数据库；以laparoscopic cholecystectomy、day care、ambulatory surgery、randomized controlled trials等为检索词，检索美国国立医学图书馆PubMed数据库、Cochrane图书馆等国际数据库，同时通过人工检索完成补充。检索时限为建库至2022年3月5日。

1.2 文献筛选及数据提取

1.2.1 文献筛选 由两名研究员独立进行文献筛选，根据上述检索策略获取初检文献，浏览入选文献后筛除重复文献，阅读题目及摘要后，筛除与本研究无关的文献，对可能符合纳入标准的文献通读全文后决定是否纳入。如遇分歧，则与第三名研究员共同讨论解决。

1.2.2 数据提取 由两名研究员独立使用规范化数据提取表格提取纳入研究的特征，包括文献标题、第一作者、发表年份、发表国家、研究设计类型、样本量(OPLC/IPLC)、年龄、干预措施、对照措施、结局指标等，以数据库形式规范记录。研究员之间的任何分歧均与第三名研究员讨论，达成一致。筛选出的文献均用Endnote X9进行管理。

1.3 文献质量评价

1.3.1 偏倚风险评估 本研究遵循系统评价与Meta分析的首选报告项目进行偏倚风险评估。由两名研究员采用Cochrane风险偏倚评估工具独立评估RCT的质量，包括：(1)随机分配方法：详细描述了产生随机分配序列的方法，以便评估组间可比性；(2)分配方案隐蔽：实施分配的人是否严格执行了随机数字的结果；(3)盲法：是否采用盲法(受试者、研究者、评估者)；(4)结果数据的完整性：脱落案例(失访、退出、不遵医嘱)控制在极小范围，保证组间脱落案例的均衡性；(5)选择性报告研究结果：选择对自己研究方向有利的结果，隐瞒不利于自己的结果；(6)其他偏倚来源：利益冲突、样本量小、基线非均衡；关于质量评估的不同意见均与第三名研究员进行讨论以达成共识。

1.3.2 异质性评估 对纳入的各项研究进行异质性分析，Q检验显著性水平设为P=0.05，I2显著性水平设定为50%，即P>0.05或I2<50%时表示无明显异质性，采用固定效应模型，否则采用随机效应模型。并绘制漏斗图，评价各研究发表偏倚情况。

1.4 统计学处理 采用RevMan 5.3软件对文献数据进行Meta分析。对二分类变量采用Mantel-Haenszel法获取优势比(odds ratio，OR)及95%可信区间(confidence interval，CI)；对连续性变量采用逆方差法获取均数差(mean difference，MD)及95%CI；检验水准为α=0.05。并通过制作森林图显示研究间结果差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献检索结果 通过对上述多个数据库检索及其他资源补充共获得785篇文献，经过剔除重复文献、阅读标题、摘要及全文后，根据纳入与排除标准，最终纳入14篇文献[5-18]。筛选流程见图1。

图1 纳入文献筛选流程

2.2 纳入文献基本特征及质量评价 共纳入14篇研究文献，均为RCT研究，共1 309例患者，其中日间组647例，对照组662例。纳入研究的基本信息见表1。纳入研究均制定了随机方案，6项研究[6-7,9,10,13,17]明确进行分配隐藏；研究中受试者、研究者均未实施盲法，数据分析时对分析人员是否实施盲法不清楚；1项研究[18]有部分结果数据报告不完整，1项研究[18]可能存在发表偏倚；无其他偏倚来源；见图2A、图2B。

表1 纳入文献基本特征

图2A 偏倚风险的构成比 图2B 各纳入研究的偏倚风险

2.3 分析结果

2.3.1 术后并发症发生率 11项研究[5,6,8-15,18]比较了两组术后并发症发生率。各研究间不存在明显异质性(P=0.14，I2=34%)，采用固定效应模型进行合并分析，结果表明两组间差异无统计学意义[OR=0.75，95%CI(0.46，1.23)，P=0.25]。见图3。

图3 两组术后并发症发生率的Meta分析

2.3.2 中转开腹率 6项研究[6,8,12-13,15-16]比较了两组中转开腹率。各研究间不存在明显异质性(P=0.93，I2=0)，采用固定效应模型进行合并分析，结果表明两组间差异无统计学意义[OR=0.36，95%CI(0.07，1.82)，P=0.22]。见图4。

图4 两组中转开腹率的Meta分析

2.3.3 再入院率 10项研究[5-11,13-15]比较了两组再入院率。各研究间不存在明显异质性(P=0.63，I2=0)，采用固定效应模型进行合并分析，结果表明两组间差异无统计学意义[OR=0.66，95%CI(0.25，1.78)，P=0.41]。见图5。

图5 两组术后再入院率的Meta分析

2.3.4 住院时间 7项研究[5,8,12-13,15-17]比较了两组住院时间，各研究间存在异质性(P<0.00001，I2=98%)，采用随机效应模型进行合并分析，结果表明两组间差异有统计学意义[MD=-51.12，95%CI(-59.78,-42.47)，P<0.00001]，日间组住院时间短于对照组。见图6。

图6 两组住院时间的Meta分析

2.3.5 住院费用 7项研究[5-6,10,12,15-17]比较了两组住院费用，但因国外住院费用与国内差异较大，因此仅纳入我国的4篇研究[12,15-17]进行分析合并。各研究间存在异质性(P<0.00001，I2=96%)，采用随机效应模型进行合并分析，结果表明两组间差异有统计学意义[SMD=-3.06，95%CI(-4.58，-1.54)，P<0.0001]，日间组住院费用少于对照组。见图7。

图7 两组住院费用的Meta分析

2.3.6 恢复正常工作时间 3项研究[5-6,8]比较了两组恢复工作时间。各研究间不存在明显异质性(P=0.19，I2=41%)，采用固定效应模型进行合并分析，结果表明日间组恢复正常工作时间短于对照组[MD=-0.74，95%CI(-0.97，-0.50)，P<0.00001]。见图8。

图8 两组术后恢复正常工作时间的Meta分析

2.3.7 术后疼痛评分 6项研究[5,9,11,13-15]比较了两组术后疼痛评分。各研究间存在异质性(P<0.00001，I2=93%)，采用随机效应模型进行合并分析，结果表明日间组术后疼痛评分小于对照组[MD=-0.37，95%CI(-0.59，-0.14)，P=0.001]。见图9。

图9 两组术后疼痛评分的Meta分析

2.3.8 术后恶心、呕吐发生率 7项研究[8-9,11-14,18]比较了两组术后恶心、呕吐发生率。各研究间无明显异质性(P=0.49，I2=0)，因此采用固定效应模型进行合并分析，结果表明日间组恶心、呕吐发生率高于对照组[OR=2.52，95%CI(1.26，5.02)，P=0.009]。见图10。

2.3.9 患者满意度 9项研究[5,7-9,13-17]比较了两组患者满意度。各研究间无明显异质性(P=0.93，I2=0)，采用固定效应模型进行合并分析，结果表明日间组患者满意度高于对照组[OR=1.88，95%CI(1.24，2.85)，P=0.003]。见图11。

图11 两组患者满意度的Meta分析

2.4 发表偏倚 漏斗图分析显示，有关术后并发症发生率的研究有一项[8]可能存在发表偏倚，余者未见明显发表偏倚。见图12。

图12 两组术后并发症发生率的纳入文献发表偏倚漏斗图

3 讨 论

LC目前已被广泛用于治疗有临床症状的胆石症，随着日益娴熟的手术技术、更加安全有效的麻醉技术的快速发展，术后并发症发生率显著降低，患者恢复时间明显缩短。目前许多手术都可以日间手术的形式开展，OPLC就是其中之一[19-20]。自1990年LC被纳入日间手术范围后[21]，OPLC在欧美等发达国家盛行，表现出了诸多优势，如缩短住院时间、减少住院费用、加快术后康复等[22]，医院基于OPLC管理模式，不仅能有效地分流住院患者、缩短术前等待时间、加快病房床位使用率、充分利用当前医疗资源，还可减轻患者住院负担，进一步解决老百姓“住院难、看病贵”等困难，具有广阔的发展前景[23]。但OPLC患者需24 h内(最晚48 h)完成手术并出院，在手术的安全性、有效性方面仍有待考量，OPLC能否在保证医疗质量的前提下更加高效地为患者服务需要更高质量的循证医学证据。因此，本研究纳入近年国内外OPLC与IPLC有效性、安全性对比的RCT研究进行Meta分析，以期为OPLC管理模式的临床实践提供循证医学依据。

本次Meta分析共纳入14项RCT研究，分析结果显示，对于符合的患者，OPLC可充分保障其安全性、有效性，并且患者获益更多。OPLC组与IPLC组的术后并发症发生率、中转开腹率、再入院率差异无统计学意义，但OPLC组住院时间更短、住院费用更少、恢复正常工作的时间更短、术后疼痛更轻，尽管术后恶心呕吐发生率更高，但这并不影响手术疗效，患者总体满意度也较IPLC组更高。

3.1 手术安全性 (1)不论是OPLC组还是IPLC组，LC术后并发症都很少见，术后常见并发症包括发热、切口感染、腹痛、尿潴留等，OPLC组术后并发症发生率为7.6%，IPLC组为9.7%，两组差异无统计学意义。(2)纳入文献中LC中转开腹率更为罕见，OPLC组为0.5%，IPLC组为1.6%，原因主要包括胆囊周围及胆囊三角区粘连严重、术中出血与胆囊损伤等，中转开腹意味着手术的复杂性及病情多变，是保证手术安全有效的一种可行的治疗手段[24]，两组中转开腹率差异无统计学意义。(3)有关再入院率的研究显示，OPLC组为1.4%，IPLC组为2.4%，发生率较低，原因主要是胆总管残余结石、胆囊管残端漏等，患者经胆总管探查取石、T管引流等治疗后均顺利康复出院，两组再入院率差异亦无统计学意义。由此可见，两组患者在并发症、中转开腹、再入院方面显示出相似的发生率，表明两种术式的手术安全性相当，并不会增加术后并发症，可保障手术的质量与患者的安全。

3.2 手术有效性 (1)因日间手术、住院手术诊疗模式的差异[25]，IPLC组是住院后完善相关检查，明确诊断后完善术前准备及麻醉评估再进行手术治疗(2～3 d)，待术后恢复(1～2 d)无明显不适后出院。而OPLC组则在门诊部完善相关检查，明确诊断后完善术前准备及麻醉评估，入院当天上午进行手术治疗，当天下午或次日清晨无明显不适后出院(24 h内，最多不超过48 h)，因此OPLC具有明显优势，可大大缩短住院时间，同时住院费用也显著下降，进一步加快医院病床使用率，解决“住院难、看病贵”的问题。(2)加速康复外科理念最早于1997年提出[26]，此后被广泛应用于多种外科手术围术期的管理，该理念通过术前心理疏导减轻患者对日间手术的焦虑、缩短术前禁食水的时间、优化麻醉方式、减少手术应激、利用药物控制麻醉及手术带来的恶心呕吐与肠麻痹、倡导术后4 h进食以减轻患者手术前后的不适、建议术后早期下床活动等促进患者术后胃肠道功能的快速康复。研究表明，在OPLC患者中应用快速康复外科理念是安全、可行的[27]，本次纳入的文献中也发现，与IPLC组相比，OPLC组患者恢复正常工作时间明显缩短。(3)此外，随着围手术期镇痛药物的发展[28]，加速康复外科理念所提倡的术前使用预防性镇痛、术中及术后采用多模式镇痛可有效缓解手术疼痛，而且对于术后早期康复出院的患者而言，在家中休息可提高舒适度，缓解术后焦虑，可能会减轻术区的疼痛感。但纳入文献也指出，OPLC组中，相较术后预防疼痛与加速康复，术后预防恶心、呕吐并不会被优先考虑，围手术期应用足量镇痛药物、术后鼓励早期下床活动与术后发生恶心、呕吐有关，为进一步提高患者舒适度，可根据恶心、呕吐程度予以一种或多种止吐药物。(4)最后，由于OPLC组在保证手术质量的同时，可获得更多的经济与时间效益，并且术后疼痛感也明显减轻，与传统住院手术相比，患者满意度更高，也进一步体现了医疗技术的发展有助于对患者医疗服务质量的提升。

3.3 本研究的局限性 (1)纳入研究均为单中心RCT研究，样本量相对较少，对于OPLC与IPLC差异显著性证据力度不足；(2)各国家、地区日间手术的概念及诊疗模式不尽相同，术者的技术水平、医院医疗水平也存在差异，患者选择、围手术期管理、出院标准等方面亦存在差异，可能导致结局指标出现偏倚；(3)由于试验设计本身局限，纳入研究中很难施行对患者、术者的“双盲”，数据收集者、统计分析师等未能详细描述是否采用了盲法，可能对结局造成发表偏倚。

总之，将LC作为日间手术施行是可行的选择，会为患者的就医体验及医院的管理提供诸多益处。现有证据表明，与IPLC相比，OPLC并不会增加术后并发症发生率、中转开腹率与再入院率，而且还可缩短住院时间、减少住院费用、缩短恢复正常工作时间、减轻术后疼痛、增加患者满意度，尽管术后恶心呕吐发生率更高，但并不影响手术疗效。OPLC可在保证医疗安全与质量的同时，增加住院效率，作为一种新型诊疗模式可能成为未来发展的趋势，值得进一步推广应用。