腹腔镜脾切除联合选择性贲门周围血管离断术的临床疗效

张海文，蔺广荣，徐怀勇，成丕光，宋德坤，王建强

(山东第一医科大学附属滨州市人民医院普通外科，山东 滨州，256600)

我国是乙肝大国，肝硬化门脉高压、上消化道出血是乙肝最严重的并发症之一[1-2]，目前，开腹脾切除联合贲门周围血管离断术因具有操作相对简单、手术死亡率及并发症发生率低等优点，仍是我国的主要术式。随着手术技术及相关设备的不断升级换代，腹腔镜脾切除联合选择性贲门周围血管离断术的微创优势逐渐显现[3-4]，自2018年以来，我科常规施行此术式，期间不断规范操作方法，积累经验，逐步形成相关流程。本研究为22例患者行腹腔镜脾切除联合选择性贲门周围血管离断术，临床效果较为理想，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2018年7月至2021年7月我科收治因肝硬化门静脉高压、脾功能亢进行腹腔镜脾切除联合选择性贲门周围血管离断术的22例患者，其中男11例，女11例，平均(55±10)岁。乙肝后肝硬化10例，原因未明8例，酒精性肝硬化3例，原发性胆汁性肝硬化1例。术前均诊断为肝硬化门静脉高压、脾功能亢进、上消化道出血，或无上消化道出血但胃镜检查为“红色症”，同时行预防性断流手术。患者术前肝功能均为Child-Pugh A级，已排除合并肝恶性肿瘤、肝性脑病、年老体弱等无法耐受手术的患者。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 术前均行血常规、凝血常规等血液生化指标检测及腹部CT平扫+增强扫描等影像学检查，评估肝功能Child分级，纠正低白蛋白血症、凝血功能，控制腹水，使肝功能达到A级。术前禁饮食8 h，术前晚清洁灌肠，术前留置胃肠减压，减少胃扩张，术前0.5 h预防性应用抗生素。

1.2.2 体位及Trocar布局 麻醉成功后，患者取平卧位，分开双腿并固定，使之呈“人”字形。脐下做10 mm竖口，“提捏法”穿刺Trocar并建立气腹。进镜探查有无肿瘤及肝脏硬化程度，患者体位改为头高脚低、右倾30°，左侧锁骨中线脾下极穿刺12 mm Trocar为主操作孔，分别于左侧腋前线、右侧腋前线肋下穿刺5 mm Trocar，右侧锁骨中线脐上5 cm水平穿刺10 mm Trocar为辅助操作孔，5孔大致呈“V”形分布。见图1。

图1 腹腔镜戳卡布局

1.2.3 手术步骤 手术主要分为两步，即脾切除与选择性贲门周围血管离断。脾切除：(1)结扎脾动脉：术者立于患者右侧，超声刀沿胃大弯无血管区域向上离断胃脾韧带，夹闭胃短血管，向上达脾上极，充分显露胰腺体尾部、脾脏，于胰体部上缘分离出脾动脉主干，Hem-o-lok(或丝线)双重结扎(图2)。(2)游离脾脏：脾动脉结扎后脾脏变软，超声刀自脾下极开始依次向上，离断脾结肠韧带，助手将脾脏下极向上挑起，暴露脾后空间，继续离断脾肾韧带，并充分游离其后疏松结缔组织，转而游离脾脏外侧至脾上极，离断脾胃及脾膈韧带。至此充分将脾脏游离并打通脾后隧道。为离断脾蒂创造空间(图3)。(3)切断脾蒂并取脾：镜下一般选择一级脾蒂离断法。助手向上挑起脾脏，显露脾后隧道，应用腹腔镜下直线切割闭合器远离胰尾、紧贴脾门离断脾蒂(图4)。离断脾蒂并非只用一枚钉仓，可根据脾蒂厚度与长度应用多枚钉仓。至此，完全切除脾脏，置入取物袋，将脾脏自脾窝托出，将取物袋置于脾窝位置，上下左右四把分离钳分别将取物袋撑开并将开口置于脾脏上(或下)极处，分离钳将脾脏顺势置入取物袋内，收紧袋口，将取物袋拽向盆腔，脐下切口适当延长，旋切器将脾脏切成小块，完全取出。选择性贲门周围血管离断：重新置入Trocar，开CO2气腹，检查创面有无出血，可适当应用术中止血材料。选择性贲门周围血管离断术的定义为在胃冠状静脉发出食管旁静脉分支的远端离断胃冠状静脉及伴行的胃左动脉，保留其近端及食管旁静脉的完整[5]。将左肝外叶向上挑起，超声刀沿胃小弯向上离断进入贲门的穿支静脉，打开食管浆膜层，小心操作，避免造成食管瘘，将胃向上翻起，离断其后静脉，胃前、胃后可反复操作，逐步离断胃冠状静脉的胃支、食管支、高位食管支等穿支静脉，充分游离贲门及食管下端6～8 cm(图5)。

图2 预先结扎脾动脉 图3 游离脾脏后方，建立脾后隧道

图4 直线切割闭合器离断脾蒂 图5 离断穿支静脉并裸化食管下端

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行数据分析。计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术前后检验指标的变化情况 手术前后白细胞、血小板差异有统计学意义(P<0.05)；凝血酶原时间、白蛋白、谷丙转氨酶及血红蛋白等差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 手术前后血常规与肝功能变化情况的比较

2.2 围手术期情况 22例患者均完成腹腔镜手术，无一例中转开腹。手术时间平均(277±45)min，术中出血量(827±688)mL。术后出现门静脉系统血栓4例，食管瘘1例，胸腔积液1例，无严重并发症发生及死亡病例，患者均康复出院。

2.3 术后处理与随访 术后肝胆外科常规护理，3～4 d胃肠减压，予以保护肝功、抑酸、抑酶，预防溃疡及胰瘘发生，输血浆、白蛋白，预防腹水及感染。监测腹腔引流液淀粉酶、血红蛋白、血小板的变化，术后5～7 d，如无胰瘘发生则拔除腹腔引流管。术后5 d查门脉系统彩超，若有血栓形成或血小板计数>500×109/L，则予以依诺肝素钠40 mg皮下注射(1次/d)，出院后服用阿司匹林肠溶片100 mg/d，每周复查血常规及门脉彩超，直至血小板恢复正常或门脉系统无血栓形成[6]。术后随访2～4个月，门诊复查肝功能均维持Child A级，无消化道再出血发生。

3 讨 论

近年，超声刀、腔镜下切割闭合器等腔镜医疗器械百花齐放，且颇有国产替代趋势。腹腔镜手术创伤小、康复快，更符合当下提倡的快速康复外科理念。但全国脾功能亢进、门脉高压的手术方式依然以开腹手术为主，因腹腔镜脾切除仍是高风险手术[7-10]，相关技术要求较高，保证患者安全是手术方式选择的前提条件。目前对手术方式的选择尚无一致结论。

患者全麻后常规动脉穿刺及中心静脉置管，监测动脉压及中心静脉压，维持动脉压小于110 mmHg，中心静脉压维持5 mmHg左右，较低的中心静脉压能减轻组织水肿，减少创面渗血。沿胃大弯侧离断胃结肠韧带后预先结扎脾动脉已成为绝大多数外科医生的首选入路。其关键在于寻找脾动脉，绝大多数脾动脉沿胰体尾上缘走行，充分暴露胰腺后可清晰见到脾动脉在胰体尾上缘搏动，此时打开胰腺被膜，钝性分离周围组织，可用直角分离钳由后方绕过脾动脉，用Hem-o-lok将其夹闭，也可用丝线结扎。脾静脉在脾动脉的下方，行于胰腺背侧，绝大多数情况下两者间有适当距离或存在间隙，但极少数情况下，脾静脉紧贴于脾动脉下方，两者之间关系较为紧密，此时分离脾动脉过程中极易将其下方脾静脉撕裂，造成大出血[11]，导致中转开腹甚至更严重的后果，笔者曾遇到2例，最终中转开腹完成手术，未造成严重后果。因此术前仔细阅读患者增强CT片并寻找脾动脉相对游离段尤为重要，甚至可术前行三维血管重建。对于脾动脉主干不易暴露的患者，可用2-0 Prolene线将部分胰腺在内的脾动脉缝扎。结扎脾动脉后，可适当挤压脾脏，使脾静脉血回流，脾脏由此变软、变小，以增大手术空间，利于分离。脾蒂离断有一级、二级脾蒂离断法[12]，如脾门血管曲张较轻，层次明显，可采用LigaSure结合Hem-o-lok逐步分离结扎；如粘连严重或静脉曲张极度明显，则用可旋转的腔镜下直线切割闭合器根据脾脏弧度紧贴脾脏离断脾蒂。将脾脏放入取物袋内拽向盆腔，于下腹部做小口，旋切器将脾脏切成小块后完全取出。

门体交通支是机体自我适应性代偿保护调节的一种表现，外科手术旨在缓解门静脉高血流动力、降低再出血[13-16]。选择性贲门周围血管离断术，在传统贲门周围血管离断术的基础上保留胃冠状静脉近端及食管旁静脉的完整，而逐一离断胃冠状静脉进入胃底及食管旁静脉进入食管下段的穿支静脉，此术式既彻底离断了进入食管胃底的穿支静脉，又保留了机体代偿机制形成的自然性分流。在治疗静脉破裂出血的同时降低了门静脉血流量，降低了再出血的发生率[17]。在离断食管胃底交界处穿支静脉时，可悬吊牵拉食管，使进入食管的穿支静脉有一定张力，腔镜具有放大视野的作用，解剖结构更容易显露，可辨认食管旁静脉，在保护食管旁静脉完整的同时上下左右牵拉悬吊带，离断其穿支静脉、高位食管支及异位高位食管支，充分游离贲门及食管下端6～8 cm。打开食管浆膜层时应“小步慢跑”，即每次超声刀离断组织尽量少，以减少出血，避免多余操作，达到“慢就是快”的目的。因门脉高压患者浆膜层水肿，质地较脆，极易损伤食管肌层，造成食管瘘；笔者曾发生一例，术后因患者反复发热才得以发现，予以持续胃肠减压、肠外营养逐渐痊愈，避免了二次手术，但住院时间长达月余，给患者造成了巨大的精神及财务负担。若担心食管损伤，术中可行注水实验，向膈肌角注入生理盐水，观察有无气泡，必要时用Prolene线缝合浆肌层。如果门静脉高压严重，代偿血管曲张增粗，可使用一次性直线切割闭合器闭合血管。

综上所述，虽然此术式风险较高，但随着手术步骤逐渐规范，微创器械迭代，相关并发症逐渐减少，且微创手术创伤小、康复快、住院时间短，此术式安全、可行，近期疗效确切，具有断流与分流的双重作用，值得临床推广。