胰头囊腺瘤机器人局部切除与胰十二指肠切除的对比研究

姜 楠，赵之明，高元兴，赵国栋，尹注增，许 勇，刘 荣

(中国人民解放军总医院第一医学中心肝胆胰外科医学部，北京，100853)

随着医学影像技术的发展与普及，胰腺囊性肿瘤的检出率逐渐增加。胰腺囊腺瘤作为常见的胰腺囊性肿瘤，是一种良性-低度恶性肿瘤，分为浆液性囊腺瘤(serous cystadenoma，SCA)与黏液性囊性肿瘤(mucinous cystic neoplasm，MCN)。目前，手术是胰腺囊性肿瘤的主要治疗方法[1]，其术式包括胰十二指肠切除术(pancreatoduodenectomy，PD)、局部切除术(enucleation，En)等。En是一种很大程度上保留胰腺组织、生理解剖完整性的术式，可显著降低术后胰腺内、外分泌功能不全的风险[2-3]。传统开腹手术会带来切口过大、恢复延缓、患者心理负担过重等诸多问题。目前以机器人为先进技术的微创术式可很好地避免上述问题。本文针对我中心既往机器人手术治疗的胰头部囊腺瘤患者的临床数据进行对比研究，旨在评估与机器人胰十二指肠切除术(robotic pancreatoduodenectomy，RPD)相比，机器人局部切除术(robotic enucleation，REn)的安全性与有效性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2015年10月至2022年2月我中心采用REn与RPD治疗的胰头部囊腺瘤患者的临床资料，并进行回顾性研究。囊腺瘤的最终诊断均由术后病理学证实。排除标准：(1)合并其他脏器切除；(2)有胰腺手术史。病例资料数据包括：人口学特征、临床表现、术前影像、术前检验、术中情况、围手术期并发症、病理学数据及中长期随访资料。该研究已获解放军总医院伦理委员会批准。患者均已签署详细的手术知情同意书。

1.2 术前评估 术前常规行增强CT或增强MRI检查，若诊断困难，则建议进一步行超声内镜或超声内镜引导下细针穿刺活检术明确诊断。术前通过CT或MRI准确测量肿瘤边界与胆管、胰管之间的最短距离，术中超声进一步明确肿瘤与胰管、胆总管的关系。

1.3 手术方法 机器人手术由指定的外科团队成员采用第三代达芬奇手术机器人进行。手术方式的选择：肿瘤位于胰腺实质内且直径较大、不除外恶性表现，或肿瘤与胆管距离过近、或预测损伤胰管后无法进行胰管修复时，则行PD。适于行En的患者，术前充分了解两种手术的优缺点后，自行决定手术方式。手术步骤：患者取头高足低位，建立CO2气腹，压力维持在12～14 mmHg。本组患者肿瘤均位于胰头，Trocar布置方法采用我中心常规胰十二指肠法[4]。RPD具体手术步骤见此前的报道[5-6]。REn过程：结合术前影像及术中超声明确肿瘤与主胰管、胆总管的关系再进行切除，术中标本常规送冰冻病理，明确良性-低度恶性肿瘤的诊断。(1)肿瘤位于胰头或钩突前方，直接行En；(2)肿瘤位于胰头、钩突后方，打开Kocher切口显露胰头、钩突后方再行En，见图1～图4；(3)若损伤胰管评估可行修复，则于En后行胰管修复(具体步骤如此前的报道[7])；若无法修复，则转为PD，术后于胰腺创面放置1～2根引流管。

1.4 术后并发症及随访 术后并发症采用Clavien-Dindo分级[8]，3级或以上被视为严重并发症。根据2017年国际胰腺外科研究小组标准[9]，B、C级定义为临床相关性胰瘘。术后随访采用电话和(或)门诊记录的方式进行，通过常规腹部超声、CT或MRI检查评估肿瘤复发情况。

图1 Kocher法显露胰头后方及肿瘤 图2 局部切除肿瘤

图3 胰硅胶管置入损伤的主胰管内 图4 缝闭胰管破口

2 结 果

2.1 两组患者一般情况的对比 本研究共纳入85例患者，其中RPD组44例，REn组41例。两组患者年龄、性别、体重指数、术前合并疾病、临床症状发生率、肿瘤部位、病理类型差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况的比较

续表1

2.2 两组患者术中及术后情况的比较 两组均无中转开腹、输血发生。与RPD组相比，REn组手术时间短、术中出血量少(P<0.001)。术后两组患者均无30 d死亡、胆漏、再次手术病例。与RPD组相比，REn组肿瘤直径较小(P<0.001)，术后住院时间较短(P=0.001)，但术后B级胰瘘有所增高(P=0.013)。两组术后严重并发症、术后出血、腹腔感染、胃排空障碍及二次入院率差异无统计学意义。见表2。

表2 两组患者术中及术后情况的比较

续表2

2.3 两组患者术后远期结果的比较 随访至2022年3月，中位随访时间34个月(1.5～76个月)，RPD组中3例患者失访，随访成功率93.2%；REn组中4例失访，随访成功率90.2%；两组均无肿瘤复发，RPD组远期发生2例胆肠吻合口狭窄。

3 讨 论

3.1 胰腺囊腺瘤手术适应证 MCN是一种由卵巢样间质与产黏液的柱状上皮细胞构成的囊性上皮性肿瘤[10]，好发于中年女性，直径≥4 cm是恶变的高危因素[11-12]。国内外最新指南均指出，MCN以手术切除为首选治疗[12-15]。与MCN不同，SCA恶变几率小(约0.1%[16])，是一种良性疾病，手术指征存在诸多质疑与争议，目前SCA的治疗更倾向于随访等保守性策略。SCA出现压迫相邻器官症状[12]，或肿瘤生长过快[10]，或与潜在、恶性肿瘤鉴别困难，或出现浸润性恶性表现时[17]，建议积极手术治疗。然而，一项欧洲多国大宗SCA病例研究发现[16]，60%的SCA手术原因为诊断不明，可见SCA术前明确诊断的困难性。此外，该文献统计发现，SCA特异性死亡率为0.4%。因此，在高通量、保障低术后风险的手术中心，对于非典型特征、鉴别困难的SCA应尽量积极进行手术治疗。

3.2 REn的优点 机器人手术作为先进的微创技术，具有独特优势：俯视的高倍3D立体成像、灵活的仿生机械手腕、稳固的防震颤手臂[18]，这些优势很好地适应了胰腺手术所需的精确解剖、精细缝合的要求[6,19-21]。此外，胰腺肿瘤局切术是保持消化道与正常胰腺实质完整性的术式，因此，REn对于良性SCA、MCN是较理想的术式。近年，随着机器人手术的开展，REn的报道逐渐增多，与传统开腹手术相比，REn手术时间更短、出血量更少、切口创伤更小[22-23]，更适于胰腺良性-低度恶性肿瘤的治疗。目前REn在实性假乳头状瘤[21]、胰腺神经内分泌肿瘤[24]、胰腺导管内乳头状粘液瘤[23]等良性-低度恶性肿瘤中的治疗被认为是安全、可行的。本研究报道41例胰头部囊腺瘤的REn，手术时间、术中出血、术后住院时间优于RPD组，术后无死亡与再手术患者，术后严重并发症发生率两组差异无统计学意义。虽然REn术后临床相关胰瘘发生率增高，不过仅是因引流时间过长造成的B级胰瘘，随访中并未发生假性囊肿或胰瘘性出血等并发症，待引流停止后均评估拔除。

术后远期胰腺功能是患者生活质量评估的重要因素。众所周知[2-3]，胰腺局部切除术可很好地保留胰腺内分泌、外分泌功能。不过本研究中，REn组术后随访主要采取电话回访，无法获得患者粪便、血液等样本进行胰腺分泌功能评估的确切诊断，缺失了这方面的数据，这将是我们下一步工作的方向。此外，肿瘤的复发情况也是评估REn远期预后的重要指标。本研究中两组术后均无肿瘤复发，但RPD组出现2例胆肠吻合狭窄所致的黄疸，予以再次入院手术治疗；REn组则未发生该并发症。

3.3 胰管外科的应用 传统观念认为，行胰头肿瘤局部切除不能损伤主胰管，以免造成术后严重胰瘘及主胰管医源性狭窄等问题。既往研究表明[25-26]，肿瘤与主胰管之间的距离<2～3 mm时，局部切除时将损伤主胰管，应转为PD。我中心刘荣教授依据在机器人胰管损伤修复方面的经验[6,27]，同时参考工程建筑中的桥梁建造过程创立了创新性桥梁合拢理论[7,28]，并提出了胰管外科的概念及应用范围[29]。我中心于2016年10月完成并报道了胰腺局切+主胰管修复[7]，初步证实了此术式的安全性与可行性，打破了胰管损伤后只能进行消化道重建的固有认知，患者术后恢复良好，于术后13 d出院，37 d拔除引流管。本组41例行REn的患者中，15例为局切+胰管修复，均避免了PD，术后患者顺利出院，无严重并发症发生。本组44例RPD多为我中心较早施行，其肿瘤直径较REn组大，主要因冰冻病理不除外恶性(特别是直径≥4 cm的MCN)，内生性且过大无法保留剩余胰腺实质时进行的PD。

综上所述，REn治疗胰头囊腺瘤是安全、有效的。与RPD相比，REn具有手术时间更短、术中出血更少、术后住院时间更短的优势。REn作为一种保留正常胰腺实质的术式，减少了胰腺内、外分泌功能的损伤。