自制入路通道经脐单孔腹腔镜手术治疗非创伤性急腹症的疗效分析

陈 龙，徐 华

(广东省人民医院珠海医院 珠海市金湾中心医院普通外科，广东 珠海，519041)

非创伤性急腹症作为普通外科常见病症，具有病因复杂、发病急、病情变化快等特点，临床多行手术治疗，但手术方式较多，如何选择成为待解决的难题[1]。近年，随着微创技术的不断进步发展，腹腔镜手术应用于临床，具有创伤小、康复快、疼痛轻、住院时间短及瘢痕小等优势，得到患者的广泛认可[2]。此后经过不断研究，自然腔道内镜手术被提出，主要经过胃、阴道、膀胱、结直肠及食管等自然腔道进入腹腔或胸腔开展手术，术后体表不会留下手术切口或瘢痕[3-4]。但经胃肠道或阴道穿刺施术，极易增加胃瘘、肠瘘、腹腔感染的发生风险。因此，经脐单孔腹腔镜技术应运而生，在自然腔道内镜手术基础上进行了改进，可促进患者术后快速恢复[5]。但关于自制入路通道经脐单孔腹腔镜手术治疗非创伤性急腹症的相关报道较少，本文对此展开研究。现回顾分析2020年6月至2021年6月我院收治的360例60岁以下非创伤性急腹症患者的临床资料，以探讨自制入路通道经脐单孔腹腔镜手术治疗非创伤性急腹症的价值，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 按回顾性分析法选择2020年6月至2021年6月我院纳入的360例60岁以下非创伤性急腹症患者，根据统计学的计算原理，在估计样本量时应首先确定主要的评价指标，样本量的估计及主要评价的预期水平、变异水平、指标采用的分析方法，设定的检验水准与期望的检验效能有关。由此计算出最小样本量为200例。考虑到样本的代表性，确定本研究样本量为360例，每组120例，其中包含急性阑尾炎(A组，n=120)、急性胆囊炎(B组，n=120)、急性上消化道穿孔(C组，n=120)。A组男67例，女53例，34～57岁，平均(42.36±1.02)岁，体质量指数(body mass index，BMI)19～27 kg/m2，平均(22.03±1.18)kg/m2；B组男63例，女57例，35～58岁，平均(42.58±1.10)岁，BMI 19～26 kg/m2，平均(22.25±1.13)kg/m2；C组男65例，女55例，32～57岁，平均(42.70±1.06)岁，BMI 18～28 kg/m2，平均(22.18±1.05)kg/m2。各组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准[6]：(1)符合疾病的临床标准，并经过手术或病理组织学检查确诊；(2)病历资料完整，中途未退出；(3)年龄<60岁，BMI 18～28 kg/m2。排除标准：(1)合并严重心肺疾病、门脉高压、严重腹膜炎；(2)有腹部手术史；(3)存在精神类疾病、沟通或听力障碍。收集并整理患者信息，向患者与家属介绍手术风险，遵循其意愿选择手术方式，并将患者分为观察组(行自制入路通道经脐单孔腹腔镜手术，A1组、B1组、C1组，每组60例)与对照组(行多孔腹腔镜手术，A2组、B2组、C2组，每组60例)。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组 操作前在无菌台旁进行单孔Port制作，利用剪刀剪取吸引管蓝色接头及手套指套，将指套顶端“十”字剪开7 mm，以容许管径为5 mm操作器械顺利通过。随后将指套套入吸引器接头，利用丝线结扎固定。剪断6.5号手套指套末端，将器械通道套入，再次结扎固定。器械通道制备完成后，指套内加入石蜡油以方便器械进出。脐侧缘做2.5 cm弧形切口，电刀逐层切开并入腹，将切口保护套内圈放入腹腔，与腹壁内紧密贴合，翻卷外圈，直至外圈靠近腹壁前，将自制的Port手套套入外圈，翻转保护套，将手套腕部一并卷入保护套内，并与腹壁外紧密贴合，保证腹腔的密闭性。剪去大拇指末端，将10 mm常规Trocar放入指套内，丝线结扎牢靠，作为观察孔，置入腹腔镜，建立气腹，压力维持在10～12 mmHg，气体流量5 L/min，选择常规腔镜器械进行手术操作。

1.2.2 对照组 患者取头高脚低位，镜孔置于脐部，另于腹部穿刺两枚5 mm或12 mm Trocar，按具体手术方式调整布孔位置，另按患者具体状况输注CO2，保证压力在13 mmHg，采用常规腔镜器械施术。

1.2.3 典型病例 患者男，42岁，急性阑尾炎，接受自制入路通道经脐单孔腹腔镜手术。制作单孔port后，等待全麻起效，患者取平卧位，常规消毒铺巾。脐下缘做2 cm弧形切口，依次切开皮肤、皮下、腹白线、腹膜后进入腹腔，置入自制单孔port，建立CO2气腹，压力维持在11 mmHg，见图1。患者改为头高脚低左侧卧位，探查腹腔，阑尾位于盲肠外侧位，约6.0 cm×1.0 cm大，表面充血，体部僵硬，根部完整。见图2。抓钳提起阑尾，用超声刀离断阑尾系膜，分离阑尾动脉，超声刀双凝后离断，裸化阑尾根部，7#丝线双重结扎阑尾根部，距阑尾根部5 mm处离断阑尾后取出标本。再次探查盆腔及右髂窝，吸引器吸净积液，检查术区无活动性出血。核对纱布、器械无误，取出器械，去除port，撤气腹。薇乔线间断缝合白线，可吸收线缝合切口。手术结束，术程顺利，出血量约2 mL，术中、术后患者情况稳定，麻醉效果满意，术后安返病房监护。

图1 操作孔与器械

图2 腹腔镜操作

1.3 观察指标 记录各组失血量、住院费用、手术时间、术后排气时间、术后进食时间、卧床时间及住院时间，统计手术并发症发生率及术后两周患者对切口美容的满意度，分别于术前及术后第1天、第2天、第3天采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估每组患者疼痛情况。VAS评分[7]：0分无痛；0～3分轻度，可忍受；4～6分中度，尚可忍受；7～10分强烈，难以忍受。满意度：评价对切口美容的满意程度，满分100分，80～100分非常满意，60～79分较满意，不足60分不满意。满意度为非常满意率加较满意率。

2 结 果

2.1 各组手术情况的比较 各组手术时间、失血量差异无统计学意义(P>0.05)；观察组住院费用低于对照组，术后排气时间、进食时间、卧床时间及住院时间均短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 各组患者手术情况的比较

2.2 各组手术并发症发生率的比较 观察组手术并发症发生率低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 各组患者手术并发症发生率的比较(n)

2.3 各组VAS评分的比较 术前各组VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后第1天、第2天、第3天，观察组VAS评分均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 各组患者VAS评分的比较

2.4 各组切口满意度的比较 观察组切口美容满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 各组患者切口满意度的比较(n)

3 讨 论

脐作为人类胚胎时期的自然孔道，也是人体固有的唯一天然瘢痕，是腹壁最为薄弱的位置，且其中无脏器、血管，经脐腹腔镜手术利用常规腹腔镜手术器械即可开展，一方面可通过脐部皮肤的褶皱遮蔽术后瘢痕，达到“无瘢痕手术”的目的，另一方面又可避免以往经“胃肠道”或“阴道”入路引起的腹腔感染[8-9]。因此单孔腹腔镜技术在外科手术的相关报道日益增多。

非创伤性急腹症中包含急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性上消化道穿孔等，其中临床多选择腹腔镜阑尾切除术治疗急性阑尾炎，尤其肥胖患者，效果较好[10]。经脐单孔腹腔镜手术效果更好，在美容、穿刺、探查等多方面优势更大，同时可降低术后肠粘连等并发症发生率[11]。但与传统多孔腹腔镜手术相比，单孔腹腔镜手术操作难度较大，主要因三枚Trocar处于同一小切口内，加上Trocar尾部膨大，难以形成良好的操作三角关系，甚至形成“筷子效应”，术中器械容易发生碰撞，明显增加了手术操作难度，因此需要特殊的Trocar及器械完成手术[12]。对于急性胆囊炎，炎症浸润可造成胆囊壁增厚、积液，胆囊三角解剖结构不清，手术难度与风险增加，尤其急性胆囊炎发作超过72 h被列为腹腔镜胆囊切除术的禁忌。随着腹腔镜技术不断发展，腹腔镜胆囊切除术由最初的标准四孔法发展至三孔法、两孔法及目前的经脐单孔法。经脐单孔手术是现阶段最可行的无瘢痕技术，被更多的患者所接受[13]。此外，急性上消化道穿孔患者经过腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术可达到明确诊断、寻找穿孔部位、判断腹腔感染程度的目的，无需开腹即可修补穿孔，并充分进行腹腔灌洗，展现了微创手术的优势。但单孔腹腔镜手术需要特殊的入路通道，分为单切口多通道入路及自制入路通道，前者入路通道适应证局限，存在气腹形成不良、取标本困难等缺点[14]。而自制入路通道效果更好，但在非创伤性急腹症方面的报道较少。本研究结果显示，观察组住院费用、术后排气时间、术后进食时间、卧床时间、住院时间、手术并发症发生率均优于对照组(P<0.05)，患者切口满意度高于对照组(P<0.05)。术前，各组VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后第1天、第2天、第3天，观察组VAS评分均低于对照组(P<0.05)，提示观察组可缩短住院时间，减轻患者痛苦，促进术后快速恢复，同时降低并发症发生率，提升切口满意程度。

多孔腹腔镜入路需做多个切口以穿刺Trocar，术中失血量可能多于单孔手术，同时术后瘢痕较多，无法满足患者追求美观的要求。本研究中自制入路通道利用切口保护套，直接解决Port底座密闭性问题，缩短了制作流程；此外，切口保护套整体稳固性好，不易变形，术中操作不易被破坏；采用吸引管头结合手指套，制作模拟Trocar，避免了操作过程中常规Trocar发生碰撞导致腹腔内“筷子”效应的问题[15]。此方法可模拟专用单孔多通道效果，具有气密性好、操作方便、术野暴露良好、费用低廉的特点，加之切口处于脐孔，并不会造成肌肉损伤，且皮下脂肪较少，缝合时无张力，可促进切口的快速愈合，并减少了术后感染的发生风险，切口被脐孔掩盖，不会出现明显瘢痕，不仅美容效果较好，而且减少了并发症的发生，应用于非创伤性急腹症具有较好的临床治疗效果，易于掌握，值得推广。

综上所述，自制入路通道经脐单孔腹腔镜手术效果更好，可缩短住院时间，减轻患者的创伤，并减少并发症的发生，有助于病情康复。