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从脾肾论治类风湿关节炎理论探微

2022-07-22马慧澜赵钟文黄丽红黎银平

风湿病与关节炎 2022年6期
关键词:中医理论风湿病类风湿关节炎

马慧澜 赵钟文 黄丽红 黎银平

【摘 要】 类风湿关节炎为临床常见的慢性难治性風湿病,与脾肾二脏关系密切,临床研究表明,脾肾失调在类风湿关节炎发病中占重要地位,从脾肾论治有重要临床意义。脾肾为病,血瘀痰凝等有形实邪的形成是影响类风湿关节炎发生、发展和转归的重要因素。临证时应谨守病机,注意标本缓急,处理好扶正与祛邪的关系。

【关键词】 类风湿关节炎;风湿病;脾肾论治;中医理论

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种以关节滑膜慢性炎症为主要表现的自身免疫性疾病。多种炎症细胞浸润、血管翳形成和滑膜增生是本病的基本病理特点,并逐渐出现关节软骨和骨破坏,最终导致关节畸形和功能丧失,临床表现除外周关节炎外,还常出现关节外表现,如类风湿结节、肺间质病变等[1]。我国RA患病率为0.32%~0.36%[2]。西医治疗主要是口服改善病情抗风湿药(DMARDs)、生物制剂、糖皮质激素等达到镇痛、免疫抑制的目的。经治疗,多数患者可有效缓解关节症状,降低疾病活动度,但部分患者疗效欠佳,甚至出现肝肾损害、过敏、水肿等不良反应,严重影响患者生活质量。

RA属中医学“痹证”范畴,有“尪痹”“鹤膝风”“历节”等之称。随着对RA研究的不断深入,中医药在缓解临床症状、降低疾病活动度、减少不良反应等方面体现出独特的优势。《黄帝内经》云:“邪之所凑,其气必虚。”“正气存内,邪不可干。”“不遗形体有衰,病则无由入其腠理。”因此,“正虚”是痹病发生的根本内因,而“邪侵”是关键外因,内外相合而发病[3-4]。对于RA的治疗,笔者认为脾肾亏虚为根本内因,脾肾同治尤为关键。

1 古代文献中RA与脾肾的相关论述

《素问·至真要大论篇》曰:“诸湿肿满,皆属于脾。”《素问·太阴阳明论篇》曰:“四肢皆禀气于胃,……今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无气以生,故不用焉。”《素问·痹论篇》曰:“荣者,水谷之精气也, ……卫者,水谷之悍气也,……逆其气则病,从其气则愈,不与风寒湿气合,故不为痹。”《灵枢·决气》曰:“谷入气满,淖泽注于骨,则骨属屈伸。”《四圣心源·历节根源》曰:“历节者,风寒湿之邪,伤于筋骨者也。……骨属于肾。”《景岳全书·论证》曰:“然则诸痹者,皆在阴分,亦总由真阴衰弱,精血亏损……是以治痹之法,最宜峻补真阴,使血气流行,则寒邪随去。”《圣济总录》曰:“夫骨者肾之余,髓者精之所充也。肾水流行,则髓满而骨强。”《证治准绳》曰:“痹病有风、有湿、有寒、有热……皆标也,肾虚其本也。”

由此可以看出,脾肾二脏功能失调所致湿痰、瘀、虚等病理变化与RA的发病息息相关。

2 脾肾为病是RA发病的根本内所因

《黄帝内经》曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”言简意赅地总结了本病关键的外因。《灵枢·百病始生》指出:“风雨寒热,不得虚邪,不能独伤人……与其身形两虚相得,乃客其形。”因此,邪伤人的根本是“正虚”。

脾为后天之本,主运化,为气血生化之源,居中央而灌溉四旁,所以治脾胃则安五脏。脾病致痹的原因有:脾虚则水液输布失常,泛溢肌肉关节,脾虚营卫失和,卫外不固,风寒湿邪趁虚而入,痰浊、瘀血壅滞经络,均可出现关节疼痛、肿胀等。另外,脾虚生化乏源,清阳不升,水谷精微反而下流于二便,故RA患者常常出现白细胞减少、血小板减少、贫血、白蛋白减少、肌酐和尿酸低于正常值下限[5]。脾虚则无力推动血液,血停致瘀;亦或统摄无权,血溢脉外致瘀;亦或脾阳虚无以温煦,血得寒则凝,不通则痛,均可出现关节疼痛、屈伸不利。

肾为先天之本,主水,主骨生髓,藏五脏之精气,是人体元气生化之源。肾中藏一身阴阳之根本。肾中元阳,其性易动,赖于肾中阴精制约,不致妄动而发挥正常生理功能,故《黄帝内经》云:“相火在下,水气承之。”肾精充足濡养四肢关节,则关节滑利灵活;反之,则无力敛阳,相火妄动,反灼伤肾精,不荣则痛,可出现关节不利、疼痛、发热、烦躁等症状。《素问·水热穴论篇》曰:“肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。上下溢于皮肤……聚而生病也。”故肾阳亏虚则气化失司,水液留滞,可出现关节肿胀,甚至见关节积液、浆膜腔积液等。若水液积聚日久,可郁而化热,炼津为痰为瘀,郁滞经络,不通则痛。

脾与肾关系密切。《脾胃论·脾胃胜衰论》曰:“脾病则下流乘肾,土克水,则骨乏无力,是为骨蚀,令人骨髓空虚,足不能履地。”《医方类聚·水肿门》曰:“水属肾所主,土弱则水妄行。”《医宗必读》曰:“脾、肾者……二脏安和,一身皆治,百病不生……故脾安则肾愈安也。”因此,脾在体合肉,肾主骨,脾虚湿侵,清阳不升,清浊不分,经络受阻,病及肾脏,骨髓失充,骨骼不健;又湿最伤阳,肾阳亏虚,气化失常,水泛四处,湿聚成痰成瘀,致使关节肿痛、屈伸不利。《医贯》曰:“盖因命门火衰,不能蒸熟水谷,……不能四布水精,并行五经……。”即所谓“补火生土”,肾阳足则助脾胃运化。因此,脾胃两者对立制约,互根互用,方能开合有度。故笔者认为,对于RA的治疗,从脾肾论治是根本。

3 从脾肾论治RA的临床研究

石欣等[5]总结镇万雄治疗RA经验,认为脾胃虚弱,营卫不足是风湿病的主要病因;肾气不足是风寒湿邪客于关节的重要原因。治疗主张脾肾同调,运用补中益气汤合六味地黄汤联合西药治疗RA,疗效显著。郭德强等[6]认为,RA患者常伴有焦虑、抑郁,多由于脾肾阳虚,阳气虚弱,元神失养,无力鼓舞精神而成;治疗以温阳化湿为主,应用补骨脂、淫羊藿、干姜等温散寒滞,开达气机,从而缓解RA患者的焦虑、抑郁。唐宇等[7]研究归脾汤(健脾为主)和独活寄生汤(健脾益肾为主)分别联合来氟米特片、甲氨蝶呤片治疗活动期RA贫血患者,结果表明,经独活寄生汤联合来氟米特片、甲氨蝶呤片治疗后,患者血红蛋白、血小板计数、红细胞、类风湿因子、红细胞沉降率、C反应蛋白水平较归脾汤组有明显改善,且无明显不良反应。李宇等[8]认为,脾肾阳虚为RA发病的根本,寒凝经脉是RA发病的重要因素,温阳散寒是RA治疗的关键,临床用药需温补脾肾、益气健脾化湿以扶正,温经散寒、通络止痛以祛邪。阮崇洁等[9]研究发现,穴位埋线(足三里、肾俞)联合口服来氟米特较单纯口服来氟米特能更好地降低白细胞介素-17水平,提高转化生长因子-β1水平,从而改善RA患者病情。肺间质病变是RA肺部受累常见的表现形式。左艇等[10]研究总结中医证素分布与组合规律发现,RA相关肺间质病变病位以肺常见,常累及脾肾。据此,临床结合“未病先防,既病防变”思想,RA相关肺间质病变从脾肾论治可减少疾病的传变。RA是继发性骨质疏松症的主要原因之

一[11]。鞠大宏等[12]探讨补肾健脾方对大鼠脾肾两虚型骨质疏松症的治疗作用,采用龟鹿二仙汤合四君子汤灌胃,结果发现,健脾补肾联合应用可使大鼠胫骨骨小梁体积百分比均显著增高,骨小梁吸收表面百分比、骨小梁形成表面百分比、类骨质平均宽度、骨小梁矿化率和骨皮质矿化率均显著降低,效果明显优于单纯健脾或单纯补肾。杨昆蓉等[13]认为,“余热未清,脾肾两虚”是糖皮质激素撤减后的主要病机,且运用糖皮质激素常出现消化道不适症状,故中医以健脾补肾为主,用黄芪、太子参、陈皮等健脾,补骨脂、女贞子、菟丝子、淫羊藿等补肾,防止激素撤退过程中出现戒断综合征和反跳现象。邬亚军等[14]研究中药联合来氟米特和甲氨蝶呤治疗RA,中药以健脾益肾、补血活血、通络除痹为主,药用薏苡仁、生黄芪、炒陈皮、生甘草、地黄、山茱萸、炒杜仲、桑寄生、骨碎补、鸡血藤、全当归、紫丹参,随症加减,结果显示,此治疗方法可减少西药对肝肾等的不良反应,有效改善患者症状。万里伟等[15]将78例RA患者分为2组,对照组采用甲氨蝶呤治疗,观察组采用防己黄芪汤合独活寄生汤加减治疗,结果显示,观察组临床治疗总有效率为94.9%,高于对照组的71.8%,故以健脾益肾为主治疗可有效提高临床疗效。

4 小 结

《黄帝内经》曰:“两虚相得,乃客其形。”强调正虚邪侵是疾病发生的根本。脾肾两脏功能失调所致机体水湿、痰浊、瘀血等有形实邪壅滞经络,加之风寒湿邪入侵,形成本虚标实之证。本文从脾气虚、脾虚营卫失和、脾阳虚、肾阴虚、肾阳虚、脾肾关系密切六大方面论述了脾肾两脏在RA发病中占有重要地位,并影响疾病的发展及转归,因此,从脾肾论治RA具有重要的临床意义。临床实践证明,从脾肾论治能有效改善RA患者的症状,还对相关免疫指标、炎性指标、血液流变因素等产生良好的影响,且能降低西药的不良反应,临证时应谨守病机,注意标本缓急。《金匮要略》曰:“经曰:虚虚实实,补不足,损有余,是其义也。”因疾病为本虚标实,故应分清邪实与正虚的程度,补虚扶正不留邪,驱邪外达不伤正,平衡好补虚与祛邪的关系。如治疗RA时,遵循“治风先治血,血行风自灭”,常常与活血化瘀药物相结合。但因RA是久痹之病,气血痹阻日久,治疗应慢慢图之,切忌贪功破血,以防精血耗伤,如用鸡血藤、当归等能补、能养、能通之品;严重时,酌加蜈蚣、全蝎等。对于气虚血瘀者,活血的同时可加入黄芪20~60 g,益气健脾,气行则血行。因血瘀日久多有郁热,治疗时佐以丹参、赤芍等,一方面可凉血活血除郁热,另一方面可防热药助火伤阴。若一味地活血,时间越久,精气耗伤,最终则无血可行;因此,在祛邪的同时,应注重扶助正气,脾肾同调。

参考文献

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收稿日期:2022-02-05;修回日期:2022-03-24

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