桂枝芍药知母汤合白虎汤加味联合西药治疗寒热错杂型类风湿关节炎急性活动期30例临床观察

2022-07-22桂兵田杰吴鸿霞

风湿病与关节炎 2022年6期

桂兵　田杰　吴鸿霞

【摘要】目的：观察桂枝芍药知母汤合白虎汤加味联合西药治疗寒热错杂型类风湿关节炎急性活动期的临床疗效和安全性。方法：将60例寒热错杂型类风湿关节炎急性活动期患者随机分为治疗组和对照组，每组30例。对照组给予来氟米特每次20 mg，每晚1次，口服;艾拉莫德每次25 mg，每日2次，口服;醋酸泼尼松每次7.5 mg，每日1次，口服;塞来昔布每次0.2 g，每日1次，按需要口服。治疗组在对照组治疗基础上加用桂枝芍药知母汤合白虎汤加味方。2组均根据疼痛程度酌情使用塞来昔布胶囊。

2组均以15 d为1个疗程。观察2组西医临床疗效、中医证候疗效，以及治疗前后实验室指标、DAS28评分、中医证候评分、GH疼痛评分。结果：治疗组西医临床疗效、中医证候疗效总有效率分别为63.33%、83.33%，均优于对照组的53.33%、70.00%，差异有統计学意义（P < 0.05）。治疗后，2组C反应蛋白、红细胞沉降率、类风湿因子、DAS28评分、中医证候评分、GH疼痛评分较治疗前均降低（P < 0.05），且治疗组低于对照组（P < 0.05）。结论：桂枝芍药知母汤合白虎汤加味联合西药治疗寒热错杂型急性活动期类风湿关节炎较单用西药，能进一步改善患者实验室指标及关节功能，减轻疼痛，临床疗效与安全性更优。

【关键词】类风湿关节炎;寒热错杂型;桂枝芍药知母汤;白虎汤;艾拉莫德;临床疗效

Clinical Observation on 30 Cases of Rheumatoid Arthritis of Cold and Heat in Complexity in Acute Active Phase Treated by Guizhi Shaoyao Zhimu Tang（桂枝芍药知母汤）and Modified Baihu Tang（白虎汤）Combined with Western MedicineGUI Bing，TIAN Jie，WU Hong-xia

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical efficacy and safety of Guizhi Shaoyao Zhimu Tang（桂枝芍药知母汤）and modified Baihu Tang（白虎汤）combined with western medicine in the treatment of acute active rheumatoid arthritis of cold and heat in complexity（RA）.Methods：Sixty patients with acute active rheumatoid arthritis of cold and heat in complexity were randomly divided into a treatment group and a control group，with 30 cases in each.The control group was given leflunomide（20 mg each time），once a night，orally;Ilamod（25 mg each time），twice a day，orally;Prednisone acetate（7.5 mg each time），once a day，orally;Celecoxib（0.2 g each time），once a day，orally as required.The treatment group was treated with Guizhi Shaoyao Zhimu Tang and modified Baihu Tang on the basis of the treatment as in the control group，and the two groups were treated with celecoxib capsules according to the degree of pain.Fifteen days was as a course of treatment for both groups.The western medicine clinical efficacy，TCM syndrome efficacy，laboratory indexes，DAS28 scores TCM syndrome score，GH pain score before and after trseatment were observed.Results：The total effective rates of Western medicine and TCM syndrome in the treatment group were 63.33% and 83.33% respectively. All were better than 53.33% and 70.00% of the control group， the difference was statistically significant（P < 0.05）.After treatment，C-reactive protein，erythrocyte sedimentation rate，rheumatoid factor，DAS28 score， TCM syndrome score，GH pain score in the two groups were significantly lower than those before treatment（P < 0.05），and the treatment group was lower than that in the control group（P < 0.05）.Conclusion：Guizhi Shaoyao Zhimu Tang and modified Baihu Tang combined with western medicine in the treatment of acute active rheumatoid arthritis of cold and heat in complexity can further improve the laboratory indicators and joint function of patients，reduce pain，and have better clinical efficacy and safety than western medicine alone.

【Keywords】 rheumatoid arthritis;type of cold and heat in complexity;Guizhi Shaoyao Zhimu Tang（桂枝芍药知母汤）;Baihu Tang（白虎汤）;Eilamod;clinical efficacy

目前，类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）急性活动期治疗仍以西药为主，缺少高质量的中西医结合治疗的研究。现代中医普遍认为，在RA急性活动期，西药对一些炎症指标的控制比中药快，中药仅在改善症状、提高生活质量方面有较好的疗效。如果能将两者有机结合，无论实验室指标，还是临床症状均能同时改善。中医药治疗痹证已有两千多年的历史，并有详细的理论论述且积累了大量的临床经验。但现代中医治疗RA急性活动期仍然受传统中医痹证辨证论治模式的影响，认为其病机主要为风寒湿痹，普遍采用温通经络止痛的方法，大剂量使用附子、乌头、细辛等温热药。中医的核心思维当为整体观念，辨证论治，同时，还要因地制宜。笔者经过文献梳理和多年的临床经验认为，RA急性活动期的辨证论治并非单纯风寒湿痹，其核心病机当为寒热错杂，且结合本地实际气候，西北多燥证，RA急性活动期寒热错杂中又以热多寒少为主，故治疗宜清热化湿养阴，兼顾散寒通络。本研究通过观察桂枝芍药知母汤合白虎汤加味联合西药治疗RA急性活动期的临床疗效，以期能进一步缩短RA急性活动期病程，减轻患者痛苦，为有效、低廉地中西医结合治疗本病探寻更好的方法。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2020年2月至2021年7月在阿克苏地区第一人民医院住院治疗的寒热错杂型RA急性期患者60例，按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组男8例，女22例;年龄29～75岁，平均（54.10±12.94）岁;病程0.1～11年，平均（5.97±7.54）年。对照组男7例，女23例;年龄44～79岁，平均（52.73±11.59）岁;病程0.2～30年，平均（5.97±7.54）年。2组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准按照2010年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）及2010年美国风湿病学会（ACR）修订的RA分类标准[1]。

1.2.2 中医证型标准按照《实用中医风湿病学》及《中药新药临床研究指导原则（试行）》[2]标准：主症为关节肿痛，畏寒或与发热并存，触之发热或不热;次症为全身热象不明显，舌苔黄与白相间，脉弦数。

1.3 纳入标准 ①符合上述西医诊断标准和中医证型标准;②近1个月未接受其他影响试验评价的治疗;③无相关药物使用禁忌证。

1.4 排除标准 ①肢体残疾、生活不能自理者;②合并嚴重基础疾病者;③重叠其他结缔组织病者;④合并严重消化性溃疡及出血者;⑤有严重精神类疾病且不能配合治疗者;⑥妊娠或哺乳期妇女。

2 方法

2.1 治疗方法对照组给予来氟米特（河北万岁药业有限公司，批号220206，规格10 mg），每次20 mg，每晚1次，口服;艾拉莫德（先声药业有限公司，批号42-211104，规格25 mg），每次25 mg，每日2次，口服;醋酸泼尼松（上海信谊药厂有限公司，批号732001，规格5 mg），每次7.5 mg，每日1次，口服;塞来昔布胶囊（石药集团欧意药业有限公司，批号q39210702，规格0.2 g），每次0.2 g，每日1次，按需服用。15 d为1个疗程。

治疗组在对照组治疗基础上加服桂枝芍药知母汤合白虎汤加味（药物组成：麻黄10～15 g、桂枝12～15 g、芍药10～30 g、知母10～15 g、生姜10～30 g、白术10～30 g、防风6～12 g、制附子12～18 g、甘草6～15 g、石膏12～60 g、蜈蚣2条、石斛12～15 g），所用中药饮片均由新疆百草汇中药饮片有限公司提供，均为同一批次。统一煎药机煎煮，每日1剂，分早、晚2次口服。15 d为1个疗程。

2.2 观察指标观察2组治疗前后实验室指标，包括红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、免疫球蛋白、类风湿因子（RF）等。参照国际28处关节疼痛活动性评估标准[3]，检查2组患者治疗前后的压痛关节数（T）、肿胀关节数（S），根据公式计算得出DAS28评分。观察2组中医证候评分、GH疼痛评分，以及治疗第15天的安全性评价指标：血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、离子、心肌酶，并检查心电图。

2.3 疗效评定标准中医证候疗效评定按照《中药新药临床研究指导原则（试行）》标准[2]。显效：中医症状、体征明显改善，70% ≤ 证候积分减少 < 95%。有效：中医症状、体征有所改善，30% ≤ 证候积分减少 < 70%。无效：中医症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少 < 30%。

西医疗效按照DAS28标准进行评定[4]。显效：DAS28评分降低 > 1.2分。有效：DAS28评分降低0.6～1.2分。无效：DAS28评分降低< 0.6分或DAS28评分 > 5.1分。

2.4 统计学方法采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布以表示，采用t检验;不符合正态分布以M（P25，P75）表示，采用非参数检验;计数资料采用χ检验;等级资料采用Ridit分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2组患者西医临床疗效比较治疗组西医临床疗效总有效率为63.33%，对照组总有效率为53.33%，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

3.2 2组患者中医证候疗效比较治疗组中医证候疗效总有效率为83.33%，对照组总有效率为70.00%，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3.3 2组患者治疗前后DAS28评分、中医证候评分、GH疼痛评分比较治疗后，2组患者DAS28评分、中医证候评分、GH疼痛评分较治疗前均有改善（P < 0.05），且治疗组优于对照组（P < 0.05）。见表3。

3.4 2组患者治疗前后实验室指标比较治疗后，2组患者ESR、RF、CRP水平较治疗前均有改善（P < 0.05），且治疗组优于对照组（P < 0.05）。见表4。

3.5 安全性评价和不良反应情况治疗过程中，治疗组1例出现胃部反酸、胀满不适症状，建议中药在餐后30 min服用，症状缓解，不良反应发生率为3.33%。对照组1例出现恶心、干呕症状，服用奥美拉唑缓解;1例出现血压收缩压升高，予相关降压药处理后，血压控制在正常范围。不良反应发生率为6.66%。2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。

4 讨论

桂枝芍药知母汤出自《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》，曰：“诸肢节疼痛，身体羸，脚肿如脱，头眩，短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”原方为“桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子二两（炮）”，共9味[5]。方中桂枝、麻黄开太阳解表散寒，白术、防风入太阴健脾胜湿，附子温化少阴，知母、白芍养阴清热消肿。全方集解表散寒、祛风胜湿、养阴清热于一体，专门针对寒热错杂之痹证而设。寒热错杂证是RA急性发作期最常见的3大证型之一[6]。桂枝芍药知母汤用于RA急性活动期的治疗已有不少现代学者对其进行了临床研究，如吴凤嘉[7]和余建华等[8]均采用桂枝芍药知母汤原方联合西药对RA急性活动期进行治疗，并证实中西医组总有效率明显高于单纯西药组。笔者运用桂枝芍药知母汤合白虎汤治疗RA急性活动期主要有以下几方面思考：第一，地域辨证。笔者所在城市为中国西北之地，气候干燥少雨，当地居民以高热量肉食为主。正如《素问·异法方宜论篇》[9]所论：“西方者，金玉之域，沙石之处……其民华食而脂肥，故邪不能伤其形体，其病生于内，其治宜毒药。故毒药者亦从西方来。”因此，居民体质偏热，容易合并阴伤，且见热多寒少兼现津亏阴伤体征。史红等[10]认为，西北燥证罹患率高，且存在南疆高于北疆、汉族高于维吾尔族的特点[11]。因此，治疗寒热偏重及养阴药的使用需要进一步辨证。第二，选方辨治。桂枝芍药知母汤原方虽然治疗寒热错杂证，但从整体处方来看却以温阳为主，只有芍药、知母偏阴，其余药物均为阳药，二阴不胜多阳，当针对整体偏阳虚患者适宜，而针对RA急性活动期的寒热错杂、寒热参半甚至热多寒少的状态并不适宜。第三，从RA病理入手，结合中医理论辨治。RA是一种全身性的疾病，为对称性多关节炎，多见关节及筋肉酸痛、重着、麻木、伸屈活动不利，甚至关节肿胀、灼热、变形等主要临床表现。笔者试着从“全身”“多关节”入手，这提示RA是一种波及面比较广泛的疾病，与骨关节炎、痛风性关节炎有着很大区别。RA主要累及滑膜，侵犯关节，而中医肺主治节，与关节有密切联系[12]，因此，本病应从太阳、从肺论治。由于RA是全身性炎症反应性疾病，必须选择一些大开大合的药物，如麻黃、桂枝，与麻黄汤、葛根汤治疗外感一个道理。RA是一种多关节炎，急性活动期寒热错杂型无论是寒还是热，都有着“炎症风暴”的特点，对于急性活动期寒热错杂型患者，治疗上亟需强力、迅速且有效地缓解症状，因此，急性活动期针对寒热错杂，选择桂枝芍药知母汤合白虎汤，根据患者热量多寡选择不同剂量的石膏，达到预期的中医药效果。方中关键的两种药物是麻黄与石膏，《伤寒论》麻杏甘石汤方剂中麻黄与石膏比例为1∶2，这个比例在辨证中当根据患者实际情况灵活调整。如患者表寒相对偏重，麻黄与石膏比例可以用1∶2或者1.5∶2;但如果患者以内热为主，可根据患者具体情况加大石膏的剂量。麻黄、石膏一寒一热相互配合，相互制约，可以有效改善RA患者急性活动期寒热错杂的炎症风暴状态。

参考文献

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