基于案例学习教学法在肿瘤内科临床实习带教中的应用

王亚秋，段玉蕊，解智慧，程传耀

(1.河南大学淮河医院肿瘤科，河南 开封 475000；2.河南大学淮河医院教学办，河南 开封 475000)

医学临床实习是医学本科教育的重要组成部分，是五年制医学生初步建立临床思维，树立高尚医德医风，培养扎实临床技能，由理论知识走向临床实践的关键时期，是医学本科生实现从学生到医疗工作者角色转变的必经之路[1-2]。随着社会的发展、医学的进步和教育领域的深化改革，我国医学临床本科教育有了很大的改变。培养出高素质、合格的医学本科人才是当下临床医学教育的首要任务，同样也是临床医学教育的重要目标。

近些年来，肿瘤的发病率、死亡率逐年增高，成为了临床上的常见病和多发病，是威胁我国人民生命健康的首要原因[3]。随着基因组学、生物信息学以及大数据学科的发展进步及基础研究成果的转化[4]，使得肿瘤学出现蓬勃发展的新局面。除了传统的手术、化疗和放疗外，新的治疗方法如靶向治疗、免疫治疗及热疗等也不断涌现。肿瘤内科疾病可涉及全身各个系统器官，有其特殊性，且病因复杂，异质性强，学科交叉多，治疗方法多样，而且每种治疗方法都有自己独特的优势[5]，但是作为二级学科，实习时间有限，较其他内科实习时间要少，大部分进入肿瘤内科实习的医学生尚未接受过相应的理论教育，而教学内容繁多，教学任务重，对我们肿瘤内科的临床教学提出了新的更高的要求[6]。

传统的临床肿瘤学教学方式以单方面教授理论为主，学生没有学习主动性，不利于学生们临床思维能力的培养，教学模式陈旧，教学理念落后[7]。实习带教变成了理论教学，教师和学生角色错位、本末倒置，教师唱“主角”，学生当“配角”，这种结果导致学生不能主动思考问题，往往是“知其然，而不知其所以然”，实习带教成了老师的“一言堂”。这种模式必然使得我们培养的医学生缺乏前瞻性和创新性思维。近年来，随着医学的发展，已由传统的单一“生物”医学模式转变为“生物-心理 - 社会”医学模式。与此同时，我们的教育模式和教育理念也必须相应跟上时代和社会的进步，在临床实习带教的过程中不能使医学生把患者仅仅看到是一个生物单体，而忽略了他们做为人的社会属性，否此会严重影响实习成效[8]。临床实习的最终目的是把理论和实践相结合，对于刚从学校走入临床实践的学生来说，往往会存在“眼高手底”的情况，临床带教除了引导学生学习相关的理论知识还要使其熟练常握临床技能[9]，什么样的教学模式才能更好更有效完成我们的教学任务是临床教学探索的重点。

基于案例学习(case-based learning,CBL)教学法是一种小组讨论式教学模式，最早是由1870年担任美国哈佛大学法学院院长的朗德尔提出，并将这种启发式教学指导思想运用于教学过程中[10]，其核心是“以病例为引导，问题为基础，学生为主体，教师为主导”[11]。这种教学方法不仅提高了学生自学能力和实践能力，也培养了学生的临床思维和创新意识。教师可以根据教学内容，选用具有一定代表性的案例，通过多种方法启发引导学生运用所学理论知识，去分析和解决案例中所提出的问题。这种学习形式可能会在有限的时间里学习更有加效[4]。在这个过程中学生是主角，教师起主导的作用，是比较科学的教学方法，能够培养和提高学生解决实际问题的能力。

本研究将对进入河南大学淮河医院肿瘤科轮转的实习生引入CBL教学法，旨在解决如何提高实习生在肿瘤科实习期间的实习质量问题和如何提高学生的学习兴趣及学习主动性问题，并取得较满意的效果，现将实施的具体过程报道如下。

1 CBL教学法在肿瘤科临床教学中的应用

1.1 入科前教育首先从科室里选择一名在工作上认真负责，技术精湛娴熟，对待患者关心体贴，对待学生耐心关爱，具有高尚的职业道德和献身精神的高年资医生作为带教老师。从学生实习开始到实习结束都固定该名带教老师。医学本科实习生在进入肿瘤内科临床实习第1天，给予入科前教育。由带教老师带领大家先学习实习医师管理制度、肿瘤内科管理规章制度[12]，有利于对实习医生的管理和业务领导，更重要的是使实习生在正式实习前了解肿瘤内科常见病、多发病种，熟悉肿瘤内科正常工作流程及科室业务范围。

1.2 课前准备由带教老师选择正在住院的患者分配给实习生，一般每名实习生可分配2～3例患者，由学生独立完成病史采集，进行详细的体格检查，完成入院记录及其他相关医疗文书的书写，并进行初步诊断，提出下一步诊疗方案，再由带教老师进行指导及补充，并根据教学大纲中的重点及难点设计一些具有讨论性的问题。

1.3 教学实施从学生分管的患者中选择典型病例，以肺癌为例，带教老师可以提前将肺癌有关最新诊疗指南、专家共识、研究进展等材料通过微信群的形式发给学生们进行自学，对于仍然找不到答案的问题，学生可以自已找其他途径去检索，最后以幻灯片的形式进行展示。5人一小组，各小组选举1名组长，以小组为单位进行发言讨论，小组讨论时所有学生都要发言。组长最后汇报小组解决问题的方法过程及讨论情况，对提出讨论后仍然不能解决的存在的困惑，带教老师结合教学内容，将理论知识融汇在具体案例中，然后针对讨论中存在的问题进行答疑解惑，特别是针对疾病诊断依据、鉴别诊断、诊断的思维逻辑等问题分析讲解，并对学生的讨论过程中表现优秀的地方进行肯定和表扬。

1.4 教学反馈用网络调查问卷的方式由同学自己来对CBL教学法的教学效果进行满意度的评价。调查结果显示：共发放调查表79份，收回有效问卷79份，回收率为100.0%，所有学生都认为CBL教学法能增强知识点理解，提高对疾病的认识，98.7%的学生认为CBL教学法能提高自学能力，提高学习兴趣，能增强独立解决问题的能力，88.6%的学生认为CBL教学法丰富了肿瘤科的相关知识，96.2%的学生认为CBL教学法能拓展思维空间，97.5%的学生认为CBL教学法具有启发性。见表1。

表1 学生对CBL教学法满意度的评价结果 n

2 CBL教学法在肿瘤内科临床带教中的体会

我院作为一所教学医院，做好临床带教是一项很重要的工作，教学方式不能一成不变，要灵活多样，积极探索，大胆实践，因材施教[13]。肿瘤学在大多数医学院校都不是必修课程，学生对肿瘤学相关理论掌握较少甚至不掌握，因此对肿瘤内科的实习带教提出了很大的挑战。如果按照传统的教学模式，实习带教最终会变成了理论教学，老师“填鸭式”的传课，学生被动接受并被要求去重点记忆，学生缺乏主动性和积极性，学过的东西印象不深刻，很快也会忘记。改变旧的传统实习带教模式势在必行。

CBL教学法应用到医学教育中已经有很长时间，但是怎么把这种教学方法灵活应用于肿瘤内科的本科生实习带教活动中是一种新的探索，经过我们的实际操作实践，体会到这种教学方法要求实习生围绕着老师提出的问题，需要充分掌握典型病例的相关理论知识，然后对病例患者的病因、病史、临床症状及生化检查结果做出分析和讨论，提出合理的临床选择的方案，由带教老师进行点评和指导。整个教学活动以案例为主线，将所有教学大纲要求学生们掌握的知识点串起来，从案例中，从实践活动中学知识，这样的记忆才能更牢固，更持久，更重要的是在这个过程中教师和学生发生角色互换，学生是“主角”，老师当“配角”，这种教学模式除了使学生掌握了理论知识，更训练了临床思维，使学生们对肿瘤的治疗有整体观念[14]。

带教老师通过带教指导及课后的自我反思，其自身的理论知识、专业技能等各方面也在无形中得到了强化与拓宽。对于教学中存在的问题也会持续的改进，提高临床医学实习教学质量和教学水平[15]。总之，CBL教学法应用于肿瘤内科实习带教具有可行性。

3 结语

总之，CBL教学法应用到肿瘤内科临床本科医学实习带教是可行的。实习生与带教老师之间的相互交流、研究及讨论提高了学习兴趣，同时也提高了他们的自学能力和独立解决问题的能力，也有利于提高带教老师综合素质水平。CBL教学法在肿瘤内科实习带教中的应用，是培养实习生应用能力和实践能力的有效方法，能够达到临床教学的目标及要求，值得推广应用，但同时也需要我们在今后的带教实践中再积累更多的经验使我们的肿瘤内科临床带教更加完善和高效。