前列腺动脉栓塞术治疗良性前列腺增生临床效果及手术入路探讨

张 淮， 赵 卫， 胡继红， 姜永能， 罗 罡， 潘文秋

良性前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia，BPH）经尿道前列腺电切术后并发症发生率高达20%［1］。前列腺动脉栓塞术（prostatic arterial embolization，PAE）具有缓解症状、改善生活质量、缩短住院时间及减少住院费用等特点，尤其是对有基础疾病如心脏和肺功能障碍且手术耐受性差的老年BPH 患者具有独特优势［2-4］。 目前报道绝大多数PAE 术是经股动脉途径实施［5］，但行同侧前列腺动脉（prostatic artery，PA）超选栓塞时需导管成襻，加大了手术操作难度，术后患者需卧床制动，舒适度降低。 有学者报道经桡动脉途径行PAE 术，可避免术后长期卧床带来的焦虑、排便困难、深静脉血栓形成等并发症，但操作路径长，身形较长患者存在导管无法到达靶血管问题，一定程度上限制了应用［6］。 本研究评估PAE 术治疗BPH 远期效果， 同时观察肱动脉入路行PAE 术的可行性和安全性。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集2014 年12 月至2018 年7 月在昆明医科大学第一附属医院确诊为BPH 并接受PAE 术治疗的11 例患者临床资料。 患者年龄58～85 岁，平均（74.90±8.50）岁，既往均有不同程度尿频、尿急、夜尿增多等下尿路症状，部分患者长期口服抗前列腺增生药。5 例为急性尿潴留，6 例伴有高血压，3 例伴有肺气肿，1 例罹患老年性痴呆。 术前MRI 检测前列腺容积（prostate volume，PV）为（93.36±32.51） mL，超声 检测残余尿（residual urine，RU）为（147.62±131.37）mL，尿动力学检测最大尿流率（Qmax）为（6.12±2.51） mL。 所有患者均签署手术知情同意书。

1.2 介入治疗方法

术前留置一Foley 导尿管，并将对比剂和0.9%氯化钠溶液混合液按3∶7 比例注入球囊［7］。 手术在局部麻醉下进行， 股动脉入路选择右侧股动脉，肱动脉入路选择左侧肱动脉（左上臂外展约60°）；常规消毒铺巾，采用Seldinger 技术穿刺动脉并置入5 F动脉鞘， 行腹主动脉插管造影明确盆腔血管走行，股动脉入路换入5 F Cobra 导引导管（美国Cook 公司），肱动脉入路换入125 cm 5 F MPA 导管（美国Cordis 公司）分别行双侧髂内动脉造影（同侧斜位35°，头位10°，压力500 Pa，对比剂总量20～25 mL，速率5 mL/s，延迟注射时间至6 s）；确定目标动脉开口后，同轴导管法将2.6 F Stride 微导管（日本Asahi公司）超选插管至目标区域并造影确认；根据PA 有无重要吻合制定栓塞策略，前列腺外吻合支血管预先用明胶海绵作栓塞保护；DSA 监视下， 低压流控法缓慢注入混合有对比剂的粒径100～300 μm 三丙烯明胶微球（Embosphere，美国Merit Medical Systems公司），造影证实前列腺毛细血管床完全闭塞，前列腺实质无染色后方可退管。同理完成对侧PA 栓塞。

1.3 术后处理

术后股动脉入路患者需卧床24 h，肱动脉入路患者左上肢制动6 h。 术后给予水化、预防感染3～5 d。 术后1 周左右拔除导尿管，拔管失败者每隔1周再次尝试拔除。 观察并记录病情变化及并发症发生情况。

1.4 疗效评估

术后第36 个月开始随访， 每间隔12 个月1次，最长随访至60 个月。 定期复查前列腺MRI、超声及尿动力学检查， 并记录国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，IPSS）、生活质量（QOL）评分、PV、Qmax、RU，观察比较手术前后各指标变化。手术技术成功：至少完成一侧PA 栓塞，栓塞后造影前列腺染色消失。临床治疗成功：患者临床症状改善（IPSS 至少降低25%或绝对值＜18）和生活质量提高（QOL 评分至少降低1 或绝对值≤3），前后对比差异有统计学意义。 临床治疗失败：IPSS≥20、QOL 评分≥4、Qmax≤3 mL/s， 术后未能成功拔除导尿管［8-9］。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件分析数据。 计量资料符合正态分布以±s 表示，用配对样本t 检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

11 例患者中股动脉入路8 例， 肱动脉入路3例，均成功完成PAE 术。 术后随访36 个月，临床成功8/10 例（图1）。2 例临床治疗失败，患者放弃再次介入治疗，其中1 例接受经尿道前列腺电切术后症状缓解，1 例继续服用抗前列腺增生药物保守治疗。3 例肱动脉入路患者均完成双侧PA 栓塞， 术后症状明显改善2 例，缓解1 例。

图1 PAE 术治疗BPH 前后影像

术后有2 例会阴区疼痛，给予止痛对症处理后缓解；6 例发热，体温均未超过39℃，给予物理降温后缓解；1 例PA 与阴茎海绵体动脉共干，异位栓塞造成龟头缺血，经活血化瘀对症处理后好转；1 例在操作导引导管时右髂内动脉起始处斑块脱落，形成夹层动脉瘤， 立即终止手术观察未见夹层扩大，肢体远端血供正常，术后随访未见异常。

术后36、48、60 个月分别有10 例、10 例、7 例获随访，各时点患者IPSS、QOL 评分、PV、Qmax、RU与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；各时点两两比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 PAE 术后随访各时点各项指标变化 （±s）

表1 PAE 术后随访各时点各项指标变化 （±s）

时点 IPSS QOL 评分 PV（mL） Qmax（mL/s） RU（mL）术前（n=11） 28.09±3.42 5.54±0.52 93.36±32.51 6.12±2.51 147.62±131.37术后36 个月（n=10） 10.10±5.82 2.10±1.37 60.90±14.93 12.59±3.07 32.00±26.95术后48 个月（n=10） 13.60±5.62 2.30±1.16 65.40±15.38 11.98±3.22 29.10±23.59术后60 个月（n=7） 11.86±3.98 1.86±1.35 66.29±14.92 11.04±3.44 28.14±29.14 F 值 31.045 12.851 14.586 11.862 16.016 P 值 ＜0.01 0.031 0.04 0.005 0.006

3 讨论

国内外文献对PAE 术后疗效评价多以近中期观察为主。 有学者对1 000 例接受PAE 治疗患者进行近期（12 个月）、中期（12～36 个月）、远期（36 个月以上）临床成功率观察，结果显示临床成功率分别为89%、82.2%、79.1%［10］。本组随访患者远期临床成功8 例，与既往报道相近。

PA 纤细，起源多变，且吻合多，手术难度较大。Wang 等［11］通过DSA 和C 形臂锥体束CT 分析PA起源和吻合，为PAE 手术寻找PA、辨别吻合提供了依据。 Anract 等［12］根据PA 分布方式和前列腺外存在吻合口，将其分为A、B、C、D、E 等5 型，D、E 型代表前列腺外吻合，D 型为侧支与阴茎海绵体动脉间吻合，E 型为与同侧直肠中动脉吻合。手术过程中如发现D、E 型前列腺外吻合，应采用线圈或可吸收明胶进行保护，提高手术安全性。 栓塞应集中于引起尿路梗阻的前列腺中央区域［4］。 寻找PA 开口时髂内动脉造影压力要高（500 Pa），碘对比剂流率要足（5 mL/s），且延迟注射时间（6 s），必要时行髂内动脉3D-DSA。

虽然完成一侧PA 栓塞也认定为PAE 手术成功，但两侧PA 间存在丰富的吻合支行PAE 术时应尽量超选栓塞，以提高疗效。 本组11 例中双侧栓塞7 例。 股动脉入路行PA 栓塞时， 常规应用Cobra 导管，但老年患者血管迂曲，同侧插管较困难。本组1 例Cobra 导管插管造影中导致右髂内动脉起始处夹层，致使PA 栓塞失败。 为提高PAE 技术成功率，有学者推荐子宫动脉导管行插管造影，对于寻找同侧PA 开口具有优势［13］。 有学者对比分析桡动脉与股动脉入路PAE，血管迂曲的高龄患者中桡动脉入路与股动脉入路相比有明显优势，可一定程度上缩短手术和透视时间，但受限于桡动脉直径，直径＜2 mm 被认为是禁忌；与桡动脉入路相比，肱动脉直径较桡动脉粗，可降低血管痉挛闭塞上肢缺血风险；肱动脉入路可缩短手术路径，尤其对身形较长患者更具优势［14］。 右侧肱动脉入路需经过主动脉弓和头臂干，可引起导管扭控力下降，增加操作难度，操作过程中有引起右颈总动脉和椎动脉损伤风险。 基于以上考虑， 本组患者中有3 例接受左侧肱动脉入路。经肱动脉穿刺主要并发症包括：①穿刺部位血肿及假性动脉瘤形成；②神经损伤；③动脉、静脉血栓形成。 其中正中神经损伤是严重并发症，可引起手的感觉、运动功能障碍［15］。 为减少相关并发症发生，本研究认为应选择合适的穿刺位置，避免穿刺位置过高，避免反复穿刺和侧壁穿刺；穿刺成功后推送导管过程需十分小心，应在透视下经导丝导引导管缓慢送入，遇阻力不可强行推送，需调整导丝和导管方向； 手术结束拔除导管鞘后应准确充分压迫，未见渗血后方可包扎，采用弹力绷带适度包扎并加强术后观察，一旦发现异常及时处理。 本组3 例左侧肱动脉入路患者均成功完成双侧PAE。

PAE 相关并发症［16］：①轻度并发症如血精、血尿、膀胱前列腺炎、会阴区疼痛等，多为自限性；②导管、导丝断裂，血管穿孔，血管内夹层等；③最严重并发症如异位栓塞所引起的膀胱、直肠、阴茎等器官组织缺血，但发生率极低。本组有1 例发生与介入操作相关并发症，导致右髂内动脉起始处夹层，术中立即停止操作，观察夹层未进一步扩大，后续随访下肢动脉血供未见异常；1 例异位栓塞与PA 共干的阴茎海绵体动脉，导致龟头缺血，经活血化瘀对症治疗后好转，未产生严重后果。

综上，PAE 治疗BPH 远期效果确切，肱动脉入路行PAE 术安全可行，有助于栓塞双侧PA，术后患者更加方便舒适， 减少了卧床引起的相关并发症，更易被患者接受。 但本组患者样本量较小，需扩大样本量行多中心前瞻性随机对照研究。 术中如何选用导管导丝进行配合也值得深入研究。