LAmbre 封堵器封堵左心耳后密封盘周围漏与封堵器相关血栓发生的关系

王赛华， 赵志宏， 宋 湘， 郝舒雯， 罗 俊， 武英彪， 朱 茜， 方 明， 田 蓓，顾 薇， 宁忠平

缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作及系统性脑栓塞是心房颤动（房颤）患者面临的主要问题，需要长期甚至终身服用华法林或非维生素K 拮抗剂类口服抗凝药（non-vitamin K antagonist oral anticoagulant，NOAC）如达比加群酯、利伐沙班等治疗［1-2］，对不能接受长期抗凝方案或存在抗凝禁忌证患者行左心耳封堵术替代抗凝方案已成为共识［3］。 以国产LAmbre、LACbes 为代表的左心耳盘式封堵器已应用于临床［4-5］。 目前LAmbre 临床应用较多，其封堵盘直径为16～40 mm，适用单叶左心耳最大尺寸为36 mm/40 mm， 适用双叶/多叶左心耳最大尺寸为26 mm/38 mm， 可用于直径＞31 mm 但不能用Watchman封堵的左心耳［6-8］。 不同密封盘直径的LAmbre 行左心耳封堵后密封盘周围漏及与术后封堵器相关血栓（device-related thrombus，DRT）发生的关系尚不清楚。本研究旨在评估左心耳植入不同型号LAmbre 后密封盘周围漏与DRT 发生是否存在相关性。

1 材料与方法

1.1 研究对象与资料收集

回顾性分析2018 年5 月至2021 年6 月在上海周浦医院接受LAmbre 封堵器封堵左心耳治疗并完成经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）复查的137 例房颤患者，平均随诊（12±6）个月，部分患者同时接受房颤冷冻消融术。 根据《中国经导管左心耳封堵术临床路径专家共识》［9］中左心耳封堵适应证及排除标准选取入组患者。 术前3 d内所有患者接受心脏左心房CTA 和TEE 检查，评估左心耳解剖并排除左心耳血栓。经胸超声心动图测量左心室射血分数（LVEF），CTA 测量左心房最大前后径，房颤类型根据中国专家共识进行分类［10］。 本研究已获医院医学伦理委员会批准（2021-C-005），所有患者术前均签署知情同意书。

收集LAmbre 封堵患者临床资料， 包括一般资料、实验室检查、左心耳封堵术中情况、TEE 复查、抗栓方案及预后，并予记录分析。

1.2 左心耳封堵术

手术在全身麻醉气管插管下进行，左心耳造影结合TEE 多角度测量左心耳开口处直径、锚定区直径和左心耳深度；锚定区位于左心耳开口向心耳内5 mm 处，选择适当型号LAmbre 封堵器（深圳先健科技公司），通过输送鞘将其固定伞头端先送入左心耳缓慢打开，确认固定稳且位置合适后回撤输送鞘，同时缓慢向前推送近端的密封盘，直至彻底打开；复查造影，确认封堵器位置合适后缓慢释放［9，11］。术中每隔30 min 检测活化凝血时间（ACT），调整肝素用量，维持ACT 在250～350 s。

1.3 术后管理和随访

术后8～12 周复查TEE，检测左心耳封堵器位置、DRT 发生、 残余分流情况及其对毗邻左上肺静脉开口、 左冠状动脉回旋支和二尖瓣叶活动的影响。DRT 诊断标准：LAmbre 封堵伞面低回声团块，或混合回声团块（伞面为低回声，心房面为高回声），以及伞面细条絮样物摆动。记录随访中不良事件，包括出血并发症、轻微或致残缺血性脑卒中、血栓栓塞事件及死亡。 缺血性脑卒中定义根据相关专家共识［12］，出血定义根据欧美出血学术研究会（BARC）标准［13］。

1.4 出院后抗凝和抗血小板治疗方案

LAmbre 封堵术后抗栓方案包括抗凝华法林/NOAC 方案或双联抗血小板药物方案［9，11］。8～12 周后TEE 复查无心房血栓，改为双联抗血小板治疗方案，3～6 个月后改为口服阿司匹林或硫酸氢氯吡格雷。 TEE 复查明确有DRT 时，予个体化抗凝抗血小板方案， 包括华法林或NOAC，3～6 个月后TEE 复查血栓消失或机化后，改为长期口服阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷；如患者不能耐受，改为阿司匹林或硫酸氢氯吡格雷，如血栓不消失，予长期抗凝方案，除非患者不能耐受。

1.5 统计学处理

采用SPSS 20 软件进行统计学分析。 Shapiro-Wilk 检验评估连续变量正态性，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两样本比较用t 检验，计数资料以例数（%）表示，组间比较用χ2检验或Fisher检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

137 例LAmbre 左心耳封堵术患者年龄为（74.9±9.2）岁，＞80 岁（80～93 岁）患者占40.1%，房颤血栓栓塞风险（CHA2DS2-VASc）评分、抗凝治疗出血风险评估（HAS-BLED）评分分别为（5.6±1.9）分、（2.7±1.6）分。LAmbre 左心耳封堵患者临床资料见表1。

表1 137 例房颤患者临床资料

137 例患者DSA 测量左心耳开口直径为（28.6±5.1）mm，植入LAmbre 的密封盘直径为（33.7±4.3）mm，固定盘直径为（25.2±5.6） mm；123 例（89.8%）患者植入LAmbre 密封盘直径＞30 mm； 左心耳完全封堵率为28.5%（39/137）；术后DRT 发生率为12.4%（17/137），其中植入LAmbre 封堵盘直径32～40 mm、22～28 mm 患者分别为13.0%（16/123）、7.1%（1/14）（P=0.57）。 LAmbre 植入后1～3 mm 密封盘周围漏最常见，仅1 例植入3640 型LAmbre 患者密封盘周围漏为6 mm。植入不同型号LAmbre 组间左心耳完全封堵、DRT 发生率、 封堵器周围漏发生率差异无统计学意义（均P＞0.05）。 封堵盘周围漏与DRT 发生无相关性。 见表2。

表2 137 例房颤患者左心耳封堵术相关参数比较

3 讨论

房颤患者左心耳封堵的目的是术后仅用抗血小板药物方案，不增加脑卒中风险［14］。 我国于2013年、 国外于2018 年开始临床应用LAmbre 封堵器，其安全性和有效性得到肯定［15-18］。LAmbre 封堵器伞盘支架设计，径向支撑左心耳，固定盘将封堵器固定于左心耳内，密封盘覆盖左心耳心房面，适用于单叶左心耳11 种尺寸，双叶/多叶左心耳6 种尺寸；对各种尺寸左心耳可实现完全封堵，且可用于较大左心耳开口（＞31 mm）但不能用Watchman 封堵的情况［19］。 其通过改良的内盘渐进式释放，即固定盘在心耳口外半打开状态后输送鞘往心耳内推送，到位后全部完全释放内盘， 再释放外盘植入封堵器，可减少心包积液/心脏压塞发生［20］。 LAmbre 封堵较大口径左心耳易发生密封盘周围漏，但不增加血栓栓塞事件风险［21］，而不同型号LAmber 封堵器间密封盘周围漏发生及其与DRT 的关系并不清楚。

左心耳封堵技术成功的标准之一，是封堵器植入后封堵器边缘残余前向或逆向血流，即密封盘周围漏不超过3 mm［9］。本研究中左心耳植入6 种直径30～40 mm 封堵盘的LAmbre 封堵器， 不同型号封堵器间密封盘周围漏发生率差异无统计学意义，1～3 mm 残余分流是常见现象， 这不同于类似报道［21］；左心耳植入密封盘＞30 mm 的LAmbre 封堵器后，密封盘周围漏有随着封堵盘增大而发生率增高的趋势， 但差异无统计学意义， 仅1 例3640 型LAmbre 植入患者密封盘周围漏达到6 mm；各不同型号LAmbre 植入术后提示， 在趋势上大口径密封盘的LAmbre 封堵器DRT 发生率高，组间差异无统计学意义； 直径28 mm 以下封堵器患者数较少，故归总进入比较。 横向比较，每组封堵器植入患者密封盘周围漏与DRT 发生率差异无统计学意义。 此外， 临床上也有应用双LAmbre 封堵左心耳的个案报道［22-23］，但中远期疗效有待观察。

本研究为回顾性研究，对于大口径左心耳不能植入塞式Watchman 封堵器患者均选用LAmbre 封堵器， 故植入密封盘直径＞30 mm 的LAmbre 封堵器比例高达89.8%； 部分患者左心耳封堵后未完成TEE 随访复查，存在样本选择偏差；左心耳封堵8～12 周行TEE 复查后调整抗栓方案是依据专家共识设定［9］，以后不再复查TEE，故后期DRT 可能会漏诊； 尽管左心耳LAmbre 封堵手术由有经验的术者操作，但不能确定重复性。