非肿瘤性咯血二次支气管动脉栓塞治疗效果及预后因素分析

严海涛， 施海彬， 张金星， 刘 圣， 卢光东， 祖庆泉

近年来支气管动脉栓塞术（bronchial arterial embolization，BAE）已成为治疗咯血的有效方式［1-3］。然而囿于BAE 仅是控制症状的姑息性治疗手段而非针对肺部基础疾病的根治性手段，即便成功栓塞，非肿瘤性咯血术后远期复发率仍为30%～50%，且约50%复发患者经历二次BAE 治疗［2-5］。现阶段对于二次BAE 治疗咯血效果的研究相对缺乏， 二次BAE 术后咯血复发的影响因素尚不明确。 本文回顾性研究整理单中心因非肿瘤性咯血复发接受二次BAE 治疗患者临床资料， 分析二次BAE 治疗复发性咯血的安全性和有效性，探究二次BAE 术后咯血复发的影响因素。

1 材料与方法

1.1 入组患者

收集2015 年1 月至2020 年10 月于南京医科大学第一附属医院接受BAE 治疗的283 例咯血患者资料。入组标准：①年龄≥18 岁；②曾因非肿瘤性咯血入院行BAE 治疗； ③首次BAE 取得技术和临床成功；④因咯血复发行二次BAE 治疗。排除标准：①临床基线资料缺失；②肿瘤性咯血；③后续随访资料缺失。 最终纳入33 例患者，男18 例，女15 例，年龄为（61.1±9.4）岁。

1.2 临床资料

入组患者基线资料包括性别、年龄、咯血病史、肺部基础疾病、咯血程度（轻度：＜100 mL/d，中度：100～300 mL/d，重度：＞300 mL/d），有无吸烟史、高血压史及抗凝治疗史。 术前影像学图像参数有肺部基础疾病种类、累及肺叶数目、胸膜增厚情况、肺损毁和所有疑似责任动脉的起源、数目、位置及走行情况。 肺损毁定义为不可逆的肺实质破坏，CT表现为弥漫性粘连和巨大空洞。 术前实验室检验资料包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、血小板计数及白细胞计数。术中造影图像参数主要包括病变支气管动脉（bronchial artery，BA）数目、非支气管性体动脉（non-bronchial systemic artery，NBSA）供血情况、体动脉- 肺循环分流（systemicpulmonary shunt，SPS）和栓塞材料。通过对比首次与二次BAE 造影图像确定咯血复发原因，主要原因包括漏栓血管、靶血管再通和新生侧支循环形成。

1.3 BAE 过程

所有患者术前均接受CTA 评估可疑责任动脉情况。 术中常用造影导管有5 F Cobra、RLG、Mik（美国Cook 公司），2.7 F Progreat 微导管（日本Terumo 公司），2.4 F 麦瑞通微导管（美国Merit 公司）。 结合术前CTA 影像学表现， 局部麻醉下经股动脉入路对可疑血管行选择性血管造影（责任动脉栓塞适应证：①血管管径增粗、走行迂曲、分支增多紊乱；②对比剂外溢；③SPS），确认病变血管后，避开脊髓动脉等危险分支，进行超选择性末梢栓塞。 栓塞材料为粒径300～500 μm 聚乙烯醇（PVA）颗粒（美国Cook公司）。 术中密切关注患者生命体征，记录并处理相关手术并发症。

1.4 疗效评估及随访

技术成功定义为术中发现的责任动脉予以成功栓塞，造影复查原病变分支不显影；临床成功指术后24 h 内咯血终止或咯血量较术前显著减少［6-7］；严重手术相关并发症指需要持续监护、延长住院周期并影响患者日后生活质量的并发症。 通过门诊、电话进行随访，末次随访时间为2021 年2 月。 随访内容：二次BAE 术后咯血有无复发、咯血复发时间、复发咯血量、治疗方式、患者生存状态、患者死亡时间及原因。 咯血复发定义为成功止血后再次出现咯血量＞30 mL/d，或因咯血再行介入栓塞、肺叶切除术及死亡［7］。 整理入组患者基线、术前CTA、术中造影资料及随访结果。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。计数资料以例数（%）表示，非正态分布计量资料以中位数和范围表示。 Kaplan-Meier 曲线分析术后累计止血率。 采用Cox 单因素、 多因素分析二次BAE术后咯血复发的影响因素。 以二次BAE 后咯血是否复发为因变量， 自变量包括可能影响复发的因素（肺部基础疾病、年龄、性别、咯血量、吸烟史、高血压史、累及肺叶数、PT、APTT、血小板计数、白细胞计数、病变BA 数目，有无胸膜增厚、损毁肺、SPS、NBSA供血等）。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

33 例患者中肺部基础疾病为支气管扩张20 例，肺结核后遗症13 例； 咯血病史中位时间为4.5 年（1 d～40 年）；无抗凝治疗相关病史。二次BAE 术中发现78 条异常BA，16 条异常NBSA，均予以成功栓塞。造影结果显示复发原因分别为靶血管再通（21/33，63.6%）（图1）、新生侧支循环（9/33，27.3%）、漏栓血管（3/33，9.1%）， 相应中位复发时间分别为术后204（5～1 246）d、659（221～2 933）d、8（2～10）d。 所有患者二次BAE 术后咯血控制均达到临床成功标准。

图1 BAE 术治疗非肿瘤性咯血复发原因影像

二次BAE 术后中位随访时间2.8 年， 有19 例患者咯血复发， 其中5 例再行BAE 治疗，9 例接受内科保守治疗，5 例咯血复发死亡。二次BAE 术后1 个月、1 年、3 年、5 年累计咯血复发率分别为12.3%、35.7%、61.8%、71.4%（图2）。 二次BAE 手术相关并发症6 例（18.2%），其中胸部疼痛4 例，发热2 例，均经保守治疗好转。

图2 二次BAE 术后累计止血率

将单因素Cox 分析中P＜0.2 因素纳入多因素Cox 回归分析，结果显示病灶存在NBSA 供血（HR=2.81，95%CI=1.07～7.40，P=0.036）为二次BAE 术后咯血复发的独立危险因素（表1）。

表1 二次BAE 术后咯血复发独立危险因素分析

3 讨论

本研究中二次BAE 术后并发症有胸痛、 发热，并未出现严重并发症。二次BAE 术技术成功率和临床成功率均为100%。术后1 个月、1 年、3 年、5 年咯血累计复发率分别为12.3%、35.7%、61.8%、71.4%，此结果较既往研究BAE 术后累计复发率有所升高［2-3］。 这可能与肺部基础疾病进展相关，而非重复BAE 效果不佳导致。BAE 本质上是一种姑息性治疗方式，并未针对性地治疗肺部基础疾病，随着肺部基础疾病进展，肺实质及血管破坏逐步加重，相应咯血复发率可能有所提高。 尽管如此，针对复发性咯血，BAE 仍然是首选治疗方式，因为BAE 可即刻止血，稳定患者生命体征，而且二次BAE 并不增加并发症发生风险。

二次BAE 术中造影显示咯血复发机制包括漏栓血管、靶血管再通和新生侧支循环形成，3 种复发原因对应的术后复发中位时间分别为5 d、204 d、659 d。 由此可见，术后早期复发原因可能为漏栓血管，而晚期复发主要为栓塞材料移位、吸收导致的靶血管再通和肺部基础疾病进展导致的新生侧支循环形成。 造影结果对比显示最主要的复发原因为血管再通（63.6%），这与既往研究结果一致［8-9］。近年来液体栓塞剂在BAE 术中应用时有报道［10-12］。 Woo等［13］研究表明，α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）与PVA相比栓塞术后再通率可低至1.5%。 但本研究中约30%复发患者因新生侧支循环形成， 若应用此类液体栓塞剂可能仍不能降低咯血复发率。

Cox 回归分析结果显示，二次BAE 术后咯血复发的独立危险因素为病灶存在NBSA 供血。 虽然BA 是咯血常见责任动脉， 但30%～50%咯血患者可同时存在病灶NBSA 供血［14］。 参与病灶供血的NBSA可包括锁骨下动脉分支、肋间动脉、内乳动脉、食管动脉及膈下动脉等［15］。 异常的NBSA 供血可能与肺部基础疾病及病变位置有关。 本组患者肺部基础疾病为支气管扩张和结核后遗症，两者均可伴有肺实质慢性炎症。 长期炎症环境导致机体分泌血管内皮细胞生长因子和血管生成素-1 等促血管生成因子，从而刺激体循环动脉增殖和重构［16］。 再者，伴随广泛的肺实质破坏和靠近病灶的胸膜增厚、 黏连，为NBSA 供血创造了条件。 由于NBSA 种类、起源多样性和复杂性，首次BAE 术中可能因漏栓塞NBSA 而导致术后早期咯血复发，而二次BAE 术后，随着肺部基础疾病进展， 局部肺组织氧气需求量增大，责任NBSA 压力增高、 管径增粗使得新生侧支循环、血管再通发生概率增大，进而导致咯血复发。

本研究为回顾性分析，样本量较小，可能造成研究结果偏倚；研究人群未纳入肿瘤性咯血患者。 对于此类咯血患者，其重复栓塞疗效尚需进一步研究。

本研究认为， 重复BAE 治疗非肿瘤性咯血安全、有效。 病灶存在NBSA 供血是影响二次栓塞疗效的独立危险因素。