糖尿病性视网膜病变早期诊断中运用OCTA的临床价值△

黄家丽 沈泳芝 李志辉 赵奋图

(南方医科大学顺德医院眼科 佛山 528300)

糖尿病是一种常见的代谢性疾病，糖尿病最常见并发症就是视网膜病变，有研究表明高达1/3的糖尿病患者会出现视网膜病变[1]，视网膜病变患者中约1/3的患者会出现视力威胁[2]，据数据统计全球糖尿病患者视网膜病变的发生率为34.6%[3]，其中有10.2%的患者存在视力威胁，该病也是最常见的致盲原因，主要的病变特征是视网膜微血管病变，在可见的视网膜眼底损害出现之前，患者眼底血管收缩功能就存在异常，而且血管内皮细胞、周细胞凋亡会导致眼底血管通透性发生明显的改变[4]，这些都与血-视网膜屏障受损密切相关。糖尿病视网膜病变早期发病十分隐匿，患者一旦发生视力损害如微血管瘤、出血、渗出时，患者眼底病变将不可逆[5]，将难以通过治疗和干预逆转。光相干断层扫描血管成像[6](OCTA)能够通过对动态血流的变化增强对微血管形态成像，进而获得视网膜血液循环的三维成像数据[7]，对于视网膜血管病变、黄斑病变、脉络膜新生血管、特发性黄斑中心凹旁毛细血管扩张症等疾病都具有显著的诊断价值。基于以上背景，本次研究主要探究OCTA对糖尿病性视网膜病变早期诊断的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年6月-2021年6月我院收治的60例60只眼尚未出现视网膜病变的糖尿病患者为本次的研究对象并设为观察组，另招募同期60例60只眼健康者设为本次的对照组。观察组男29例，女31例；年龄32～75岁，平均年龄(53.15±5.34)岁；BMI 20～26，平均BMI(24.21±2.52)。对照组男31例，女29例；年龄32～75岁，平均年龄(51.25±4.78)岁；BMI 20～26，平均BMI(23.85±2.24)。试验组和对照组患者年龄、性别比例差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入本次研究的全部研究对象均签署知情同意书。本次研究通过我院伦理委员会批准。

观察组纳入标准：(1)患者确诊糖尿病；(2)患者无临床可见视网膜病变；(3)患者近未接受过相关治疗；(4)患者自愿纳入本次研究；(5)患者临床资料完整；(6)具有良好的依从性。

对照组纳入标准：(1)患者无糖尿病患病史；(2)患者无任何眼科疾病且未进行过眼科手术；(3)患者无心血管系统疾病；(4)患者无严重系统性疾病；(5)患者临床资料完整；(6)具有良好的依从性。

排除标准：(1)患者有精神疾病或心理疾病的患者；(2)中途退出本研究者。

1.2 方法

全部研究对象均进行基本眼科检查， 采用Nidek公司RS-3000 Advance-Angio Scan进行OCTA检查；光源波长880nm，扫描速度53 000A/s，轴向分辨率7um，横向分辨率20um；检查前使用采用5mg/mL的复方托吡卡胺滴眼液进行散瞳，机器自动进行屈光补偿，成像清晰之后进行图像采集操作，以黄斑中心凹作为中心的3mm×3mm区域进行扫描，重复4次，每次测量间隔10min，患者可自由获得。采用Nidek OCTA自带软件系统进行图像分析，分别合成视网膜浅层、视网膜深层、视网膜外层、脉络膜毛细血管层不同层面OCTA图像。

1.3 观察指标

统计观察组和对照组的糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)水平。统计观察组和对照组研究对象黄斑区浅层毛细血管丛(SVC)、深层毛细血管丛(DVC)、中心凹无血管区(FAZ)旁宽300um区的毛细血管血流密度(FD300)。统计观察组和对照组的中心凹无血管区面积、周长、非圆度指数指标。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 血糖指标

观察组HbA1c、FPG显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 黄斑区指标

观察组SVC、DVC、FD300的毛细血管血流密度低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 观察组和对照组黄斑区指标统计

2.3 中心凹无血管区指标

观察组FAZ面积、周长、非圆度指数指标高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 观察组和对照组中心凹无血管区指标统计

2.4 相关分析

HbA1c与SVC、DVC、FD300均有相关性(P<0.05)；FPG与DVC有相关性较好(P<0.05)，FPG与SVC、FD300相关性较差(P>0.05)，见表4。

表4 相关性分析

3 讨论

糖尿病十分常见，有关数据统计[8]显示，2017年全球糖尿病患者数量高达4.25亿，而且预计到2045年患病人数将会达到6.29亿，糖尿病的治疗支出占全球卫生总支出的12%。我国[9]糖尿病患病人数约为1.14亿，发病率10.91%，占全球糖尿病总人数的25%。糖尿病视网膜病变是常见的并发症[10]之一，该病只能通过早期诊断和干预延缓患者病情的发展，早期进行筛查和诊断，提高患者的生活质量，对糖尿病视网膜病变进行早期防治已经成为了重要的社会问题。临床上对于糖尿病视网膜病变患者多采用手术治疗[11]，但是实际对于视力的恢复效果是十分有限的，而且治疗对患者也具有损害，如果能够在患者出现明显的病变前对患者的病情进行诊断和干预，就能使管理病情成为可能。OCTA在理论上可以相对准确的描述患者视网膜微血管形态，能够对糖尿病视网膜病变患者黄斑区几乎全部血流变化特征[12]进行评估如毛细血管灌注异常、新生血管、微动脉瘤等，并且能够对进行客观准确的量化，而且检测时间短，且无侵入性不需要注射造影剂，成像分辨率高，能够重复多次检测，可以对患者的病情进行定量评价和估计，为后续的治疗提供依据，有望对未发生视网膜病变的糖尿病患者建议客观的评价指标，对潜在风险进行评估，并对患者病情的发展进行预测以及预警[13]。目前有研究发现糖尿病患者存在视乳头微循环障碍以及视网膜神经纤维层厚度变换，而且基础研究发现视网膜眼底损伤之微循环会出现血管内皮细胞、周细胞等的脱落，导致血管通透性发生变化[14]，国外大量研究发现糖尿病视网膜病变患者中心凹无血管区面积、血管密度、血管直径等指标[15]与健康人群治疗有着显著的差异，提示OCTA检查指标可以作为糖尿病视网膜病变的客观评价指标，对患者的病情进行量化评估。

基于以上背景，本次研究结果表明观察组黄斑区浅层毛细血管丛、深层毛细血管丛、中心凹无血管区旁宽300um区的毛细血管血流密度低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组中心凹无血管区面积、周长、非圆度指数指标高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；HbA1c与SVC、DVC、FD300均有相关性(P<0.05)；FPG与DVC有较好相关性(P<0.05)，FPG与SVC、FD300相关性较差(P>0.05)。

糖尿病视网膜病变导致的视力损害主要是因为黄斑区缺血，黄斑区位于视网膜中央，是视力最敏感的区域，累及黄斑部的病变会引起视力下降。黄斑中心凹为无血管区域，该处的视锥细胞密度最高[16]，成就了较高的视觉敏感度。糖尿病视网膜病变患者随着病情加重，黄斑区缺血程度也会越来越严重，通过检测黄斑区血流密度对患者微循环进行三维重建。能够发现患者整体病情变化，评估患者病情发展情况。由于病变会影响毛细血管灌注，导致中心凹无血管区域扩大[17]，所以通过检测中心凹无血管区域的面积能够提示患者病变程度，为后续治疗和干预提供依据，非圆度指数是周长与等面积标准圆周长比值，能够说明中心凹无血管区域的形态规则程度。有研究表明患者OCTA测量指标的参数一致性和可重复性都较好[18]，不同的扫描模式结论一致性也较好，提高了诊断的可靠性和准确性。糖尿病视网膜病变患者血流密度改变可能是因为高血糖引起的代谢调节功能障碍，导致患者视网膜血管神经自动调节功能发生障碍，也有可能是由于患者中枢对于高血糖环境的病原性反应导致血管内皮损伤，最终导致大量相关细胞脱落，血管密度降低，影响患者视网膜区域的灌注，造成不可逆的视力损害。通过检测患者各个区域的血流密度，能够较为客观的评价患者病变程度。

综上所述，糖尿病视网膜病变早期OCTA检查可见患者眼底视盘黄斑区血流密度降低，可以在患者未出现视网膜病变对患者眼底血管和神经病变作出提示，具有显著的临床应用价值，建议进行推广应用。