梯度减压术对重症颅脑损伤患者颅内压、近期预后的影响

冯国鑫 关成龙 袁强辉

(广东省龙川县人民医院脑系中心二区 河源 517300)

颅脑损伤多由暴力因素引起，根据患者的临床表现分为轻、中、重型[1]。颅重型颅脑损伤者为脑损伤后昏迷或再昏迷至6h以上或格拉斯哥评分(GCS)在3～5分内的患者，临床表现为意识障碍、呕吐、头痛、呼吸困难，严重者会有心脏骤停的表现，对患者的生命安全不利[2]。因而，重型颅脑损伤患者需及时送往医院进行紧急手术以挽救生命，但因病情危重，部分患者在行手术治疗后的并发症较多，神经功能恢复不好，预后较差。随着我国医疗环境的不断发展，颅脑手术的技术也在不断的提升，有报道显示[3]，经改良后的大骨瓣术中的梯度减压术在重型颅脑损伤患者中的应用效果良好，因此，本院在近年来也将改良后的梯度减压术引进，并对其在对重型颅脑损伤患者的颅内压的改善和近期预后进行了观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月-2021年5月在本院确诊的62例重症颅脑损伤患者为研究对象，男38例，女24例，年龄26～68岁，平均年龄(46.99±9.76)岁。纳入标准：经头颅CT或MRI确诊为颅脑损伤患者；GCS评分3～5分；患者及家属对本研究内容及目的了解并出具书面同意书。排除标准：(1)伴有全身性器官严重衰竭者；(2)有凝血功能障碍者；(3)伴有中枢神经严重受损者；(4)不能配合完成本次随访者。以随机数字表法分组，分为观察组和对照组各31例。观察组男20例，女11例；年龄26～68岁，平均年龄(46.97±9.74)岁；其中硬脑膜下水肿6例，硬脑膜外水肿7例，硬脑膜外水肿伴脑挫伤12例；脑干损伤6例；平均GCS评分(4.34±0.23)分。对照组男18例，女13例；年龄26～68岁，平均年龄(47.03±9.73)岁；其中硬脑膜下水肿8例，硬脑膜外水肿6例，硬脑膜外水肿伴脑挫伤10例；脑干损伤7例；平均GCS评分(4.29±0.34)分。两组基本信息及疾病情况等一般资料无显著差异(P>0.05)。

1.2 方法

两组患者均采用大骨瓣手术，术前给予常规的对症脱水、利尿等处理，在全麻及颅内压实时检测下进行手术。

颅内压实时检测：所有患者麻醉后，先行侧脑室外引流术，根据患者的情况选择穿刺位，放置引流管，通过悬吊引流管观察颅内压变化情况。

对照组患者采用术中常规减压术：定位头皮颞部切开，切开后，用骨钻钻入硬脑膜，将硬脑膜呈放射性切开，切除已失活脑组织和颅内血肿，观察颅内压，在达到满意控制后进行常规的减张和缝合。不满意则可继续切除非功能区脑组织进行进一步减压处理。

观察组患者采用术中梯度减压术：定位头皮颞部切开，切开后，用骨钻钻入硬脑膜，先排出部分血性脑脊液进行初步减压，实时关注颅内压，控制以15mmHg/10min左右的速度下降。再进行骨瓣和碟骨嵴的清除，清除后在硬脑膜上做3～4个小切口进行进一步的减压，逐渐扩大硬脑膜上的切口，观察颅内压下降至满意控制值并明显看到脑组织无肿胀情况后进行硬脑膜的切口进行血肿和失活脑组织的清除，后进行引流管留置，常规进行减张和缝合。如颅内压并没达到满意控制值，可再次进行脑脊液的释放以达到颅内压满意控制值。

两组患者均手术成功并行常规的对症治疗。

1.3 观察指标

(1)于术前、术后1d、术后5d评估所有患者的颅内压，观察其颅内压变化情况；采用GCS评分评估两组患者昏迷程度变化。

(2)于术前、术后1月、2月对患者以电话随访或门诊复查的方式进行预后评估：采用神经功能缺损评分(NIHSS)[4]、日常生活能力评估量表(ADL)[5]评估患者的神经功能和日常生活能力变化。

(3)记录两组患者术后颅内感染、脑积水、切口脑脊液渗漏、急性脑膨出等并发症发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者颅内压、GCS评分变化情况

观察组术前的颅内压和GCS评分与对照组比较均无明显差异(P>0.05)，术后1d、5d，观察组与对照组的颅内压均下降，GCS评分均升高(P<0.05)，观察组的颅内压均低于对照组，GCS评分均高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者颅内压改善情况

2.2 两组患者NIHSS和ADL评分变化情况

观察组术前的NIHSS和ADL评分与对照组比较均无明显差异(P>0.05)，术后1月、2月，观察组与对照组的NIHSS评分均下降，ADL评分均升高(P<0.05),观察组的NIHSS评分低于对照组，ADL评分均高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者NIHSS和ADL评分变化情况(n=31，分，

2.3 两组患者术后并发症发生情况

观察组术后总并发症发生率为22.58%，低于对照组的48.39%(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况

3 讨论

颅脑损伤属损伤性疾病，在临床常见，根据患者的昏迷时间和生命体征，分为轻、中、重度，重型颅脑损伤可有明显的神经系统阳性表现，病情发展较快，并发症较多，死亡率和致残率很高，需进行紧急手术抢救生命。但患者病情重，部分患者经治疗后仍有神经功能恢复不佳的表现，预后不良。大骨瓣术是临床常用的手术方式，可有效降低颅内压，清除血肿，缓解患者的临床体征。但常规的大骨瓣手术创伤大，大多年纪较大的患者无法耐受手术过程中的打击，术中出血多，术中容易出现失血性休克，导致脑灌注不足，严重者甚至出现急性脑梗死，因此术后发生并发症的风险较大，不利于术后恢复。近年来，有研究显示，经改良的梯度减压术在临床的应用效果较好，可有效改善患者的预后[6]。本研究显示，术后两组患者的颅内压和GCS评分均有改善，但观察组患者的改善情况更好。说明梯度减压术可有效提高患者的临床疗效。分析其原因可能在于梯度减压术减压的速率减慢，可避免因减压速度过快而引起的不良影响，提高临床疗效。

本研究结果显示两组患者的神经功能和日常生活能力在术后2月内均有不同程度的改善，但观察组的恢复情况明显优于对照组，本研究与陈华莹等[7]的研究结论相似，说明梯度减压术对患者的近期预后有很大的改善。且观察组术后颅内感染、脑积水、切口脑脊液渗漏、急性脑膨出等并发症发生率低于对照组。分析其原因在于在常规的大骨瓣术中对颅内血肿和失活脑细胞进行快速的切除，使颅内压减压速度过快，导致脑血管的迅速扩张和充血，引起受损血管出血，在患者术后血液不断堆积，引发急性脑膨出等并发症，并发症的发生有可能会再次损害脑血管，造成恶性循环，影响患者神经功能的恢复，影响预后。而在梯度减压术，通过阶段性的减压，减缓颅内压下降的速度，减少对脑血管的损害，避免受损脑血管的再次伤害，且术中对硬脑膜进行多次，小范围的切开，尽可能的保护了脑组织，神经损伤较小，故而患者神经功能恢复较快，从而降低术后并发症发生风险，促进患者术后恢复，提高患者日常生活能力恢复的速度。

综上所述，梯度减压术可有效提高重型颅脑损伤患者的临床疗效，降低术后并发症发生率，提高其神经功能和日常生活能力，改善预后。