腹腔镜远端胃癌根治术后三种消化道重建方式的疗效分析

刘盼 谭胜 王高超 连长红

【摘要】 目的：比較三种消化道重建方式在腹腔镜胃癌根治远端胃切除术中的效果。方法：回顾性分析2019年1月-2021年1月长治医学院附属和平医院收治的86例胃癌患者的临床资料。按照不同消化道重建方法分为A组（n=26，Billroth-Ⅱ吻合）、B组（n=36，胃空肠Roux-en-Y吻合）、C组（n=24，Uncut Roux-en-Y吻合）。比较三组手术时间、消化道重建时间、术中出血量、肛门排气时间、进食时间、术后住院时间及术后并发症情况[吻合口瘘、吻合口出血、胆汁反流、反流性食管炎、反流性胃炎、胃潴留、肠梗阻、ROUX淤滞综合征（roux stasis syndrome，RSS）]。结果：三组术后肛门排气时间、进流食时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;C组术后肛门排气时间、进流食时间均短于A组，且术后肛门排气时间短于B组（P<0.05）。C组与B组胆汁反流、反流性胃炎发生率均低于A组，C组RSS发生率低于B组（P<0.05）。三组手术时间、消化道重建时间、术中出血量、术后住院时间及吻合口瘘、出血、反流性食管炎、肠梗阻、胃潴留发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：在腹腔镜胃癌根治远端胃切除术中行Uncut-Roux-en-Y吻合可以减少术后并发症，加快胃肠功能恢复，是一个相对更安全、可靠的术式，因此值得推荐。

【关键词】 腹腔镜 消化道重建 Uncut Roux-en-Y Roux-en-Y Billroth-Ⅱ

Efficacy Analysis of Three Methods of Digestive Tract Reconstruction in Laparoscopic Distal Gastrectomy for Gastric Cancer/LIU Pan， TAN Sheng， WANG Gaochao， LIAN Changhong. //Medical Innovation of China， 2022， 19（13）： 0-032

[Abstract] Objective： To compare the therapeutic effects of three methods of digestive tract reconstruction in laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer. Method： The clinical data of 86 patients with gastric cancer treated in Heping Hospital Affiliated to Changzhi Medical College from January 2019 to January 2021 were analyzed retrospectively. The patients were divided into three groups according to different digestive tract reconstruction methods， including group A （n=26， Billroth-Ⅱ anastomosis）， group B （n=36， Roux-en-Y anastomosis） and group C （n=24， Uncut Roux-en-Y anastomosis）. The surgery time， digestive tract reconstruction time， bleeding during surgery， anal exhaust time， fluid feeding time， postoperative hospital stay and postoperative complications [anastomotic fistula， anastomotic bleeding， bile reflux， reflux esophagitis， reflux gastritis， gastric retention， intestinal obstruction， Roux stasis syndrome （RSS）] among three groups were compared. Result： There were statistically significant differences in postoperative anal exhaust time and fluid feeding time among three groups （P<0.05）; the postoperative anal exhaust time and fluid feeding time in group C were shorter than those in group A， and the postoperative anal exhaust time was shorter than that in group B （P<0.05）. The incidences of bile reflux and reflux gastritis in group C and group B were lower than those in group A， and the incidence of RSS in group C was lower than that in group B （P<0.05）. There were no significant differences in operation time， digestive tract reconstruction time， intraoperative blood loss， postoperative hospital stay， the incidence rates of anastomotic fistula， bleeding， reflux esophagitis， intestinal obstruction and gastric retention among three groups （P>0.05）. Conclusion： Uncut Roux-en-Y anastomosis in digestive tract reconstruction in laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer can reduce postoperative complications and accelerate gastrointestinal function recovery， which is a relatively safer and more reliable operation， so it is worthy of recommendation.

[Key words] Laparoscope Digestive tract reconstruction Uncut Roux-en-Y Roux-en-Y Billroth-Ⅱ

First-author’s address： Changzhi Medical College， Changzhi 046000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.13.007

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，一般好发于胃窦区[1]，因此开展远端胃癌根治术是目前临床上最常用的手术方法，主要分为恶性肿瘤清除、淋巴结清扫和消化系统重建三部分[2]。而对于进展期胃癌行腹腔镜下胃癌D2根治术也在临床治疗上早已应用，但远端胃切除术后吻合方式的选择仍有争议[3]。自1881年Billroth施行第一次胃次全切术以来，各种重建方法被引入以改善围手术期护理和减少术后并发症。现阶段主要的重建方式有Billroth-Ⅱ、Roux-en-Y、Uncut Roux-en-Y吻合[4-5]，三种重建方式各有优劣[6-8]。Uncut Roux-en-Y吻合是近年来出现的新式吻合术，该吻合方法的临床效果尚有待更多临床试验的证实。通过对长治医学院附属和平医院临床患者的大数据分析，试图通过考察在腹腔镜下的三种不同吻合方法对远端胃癌根治术后的临床效果，并希望为临床研究治疗提供一些依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1月-2021年1月长治医学院附属和平医院收治的86例胃癌患者的临床资料。（1）纳入标准：①术前经胃镜检查、病变组织切片确诊为位于胃窦、胃角或胃下体的胃癌;②40岁<年龄<70岁;③能承受气腹，心肺功能、肝功能正常可耐受手术;④临床资料完整。（2）排除标准：①术中探查显示肿瘤多发转移、浸润周围脏器及主要血管，無法进行根治性切除术;②合并严重基础病变;③存在先天性胃肠畸形;④既往有腹部手术史。按照不同消化道重建方法分为A组（n=26，行Billroth-Ⅱ吻合）、B组（n=36，行胃空肠Roux-en-Y吻合）、C组（n=24，行Uncut Roux-en-Y吻合）。本研究已经医院伦理学委员会批准

1.2 方法 全部手术操作均由同一组医师完成，三组均给予全身麻醉，气管插管后呈仰卧分腿体位，采取上腹五孔法进腹，气腹压保持在12～14 mmHg，主刀医师站于患者右侧，助手站于左边，行远端胃癌D2淋巴结清扫术，之后采取3种吻合方式之一进行消化道重建，在去除气腹后，于上腹中线开口约5 cm，取出远端胃标本。（1）A组（Billroth-Ⅱ吻合）：与距Treitz韧带约20 cm处的空肠和残胃后壁行结肠前的胃空肠吻合，然后直线切割闭合器封闭开口。（2）B组（Roux-en-Y式吻合）：用直线切割闭合器在距Treitz韧带20 cm空肠处离断肠管，提出远端空肠，在残胃的后壁行端侧吻合，在距胃空肠吻合口40 cm处，行近端和远端空肠的侧侧吻合，然后直线切割闭合器封闭开口。（3）C组（Uncut Roux-en-Y吻合）：先提起距Treitz韧带40 cm处的空肠，与胃肠后壁进行胃空肠侧侧吻合，在离胃空肠吻合口约20 cm处，再进行空肠间侧侧吻合，最后直线切割闭合器封闭开口，完成消化道重建。三组均完成腹腔镜胃癌根治的远端胃切除术，并进行腹腔镜下消化道重构。

1.3 观察指标与评定标准 比较三组术中（手术时间、消化道重建时间、术中出血量）、术后（肛门排气时间、进食时间、术后住院时间）及术后并发症情况[吻合口瘘、吻合口出血、胆汁反流、反流性食管炎、反流性胃炎、胃潴留、肠梗阻、ROUX淤滞综合征（roux stasis syndrome，RSS）]。RSS诊断标准：术后3个月以上，患者仍存在进食后上腹饱胀、腹痛、恶心、呕吐等表现。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，采用Bonferroni法行两两比较;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较 三组年龄、性别、BMI、肿瘤长径、TNM分期比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 三组术中情况和术后情况比较 三组手术时间、消化道重建时间及术中出血比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。三组术后肛门排气时间、进流食时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05），C组术后肛门排气时间、进流食时间均短于A组（P=0.005、0.030），且术后肛门排气时间短于B组（P=0.024）。三组术后住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.3 三组术后并发症发生情况比较 三组胆汁反流、反流性胃炎、RSS发生率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;采用Bonferroni调整后进一步进行组间比较，C组与B组胆汁反流、反流性胃炎发生率均低于A组，C组RSS发生率低于B组（P<0.05）。三组吻合口瘘、吻合口出血、反流性食管炎、胃潴留、肠梗阻发生情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。三组经保守治疗后术后并发症均痊愈。

3 讨论

腹腔镜胃癌根治术是目前治疗进展期胃癌的基石，已广泛应用于临床，相比开腹手术，接受腹腔镜治疗的患者，具有手术创伤小、术中出血少、疼痛减轻等优势[9-10]。在腹腔镜胃癌根治远端胃切除术后消化道的重建方法，比较常用的主要有Billroth-Ⅱ吻合、Roux-en-Y吻合、Uncut Roux-en-Y吻合，三种吻合方法也各有优缺点，何种吻合方式能成为主流术式还存在争议[11]。

对于远端胃癌根治术主要涉及远端部分胃肠管及其附近组织的完全切除和胃肠道连续性的重建，不同的胃肠道吻合方法对患者术后并发症的发生密切相关，对患者的预后和生存质量也有一定影响[7]。所以，针对胃窦部的恶性肿瘤患者进行远端胃癌根治术，如何选用最好的消化道重建方法就非常关键了。虽然Billroth-Ⅱ吻合方法比较简便，可以较少地游离十二指肠，重建后接近消化道的一般解剖生理，吻合口张力低。但是，也因为切除了幽门，导致吻合后不能延缓胃内容物下移，也不能阻止消化液的反流，从而容易加重吻合口瘘、反流性胃炎、反流性食管炎的发生[12-13]。本研究结果显示，C组与B组胆汁反流、反流性胃炎发生率均低于A组，C组RSS发生率低于B组（P<0.05）。而Roux-en-Y吻合可以对反流进行有效预防，它改变了消化道的正常生理结构，使得胃蛋白酶和胃酸分泌减少，胃排空加快，术后发生反流性胃炎、反流性食管炎的概率明显减低[14]。但Roux-en-Y吻合术中要离断空肠，从而损伤了空肠的神经电生理，容易产生异位起搏点，这会造成RSS发生[15-16]。同时也因为存在十二指肠残端，其残端瘘的发生成为可能，从而影响患者预后。而Uncut-Roux-en-Y式吻合不需要离断肠管，既保持了肠道电生理的完整性，也可以有效阻止消化液的反流，同时也能加快患者术后胃肠功能的恢复，从而降低发生RSS的风险，减少反流性胃炎的形成，而且提早的肛门排气排便，可以尽早肠内营养，患者可以更快恢复健康[17-20]。本研究中，三组经保守治疗后术后并发症均痊愈。说明这三种消化道重建方式均是安全可行的。本研究结果显示，C组术后肛门排气时间、进流食时间均短于A组（P=0.005、0.030），且术后肛门排气时间短于B组（P=0.024）。

综上所述，针对行腹腔镜胃癌根治远端胃切除术的患者，通过术中行Uncut Roux-en-Y吻合，可以有效提高患者术后早期胃肠道蠕动，并减少了术后胆汁反流、反流性胃炎、RSS的出現，从而改善了患者术后生活质量，是一种较理想的吻合口重建术式。

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（收稿日期：2021-11-22） （本文编辑：程旭然）