双期矫治安氏Ⅱ1 错后侧貌改善远期稳定性的临床初探

游冬冬，高 萍，邱凯希，严章勇

（福建医科大学附属福州市第一医院口腔科，福建 福州，350009）

下颌后缩安式Ⅱ1患者通过功能性矫治器和固定矫治器进行双期矫治，可获得满意的侧貌[1,2]，但矫正后若干年的面部软组织变化，少见报道。本研究通过对Twin‐block矫治器用于下颌后缩安式Ⅱ1双期矫治后的患者进行5‐9年的随访，以侧貌软组织改变为重点，采用拍标准面相照，并用通过鼻下点的TVL线来评价安氏Ⅱ1患者双期矫治后软组织变化，试图研究Twin‐block矫治器双期矫治这类患者侧貌改善的远期效果，是否可以维持稳定甚至进一步改善这一结论。

1 资料和方法

1.1 临床资料

从市一口腔科正畸门诊2010—2015年就诊的双期矫治结束的安式Ⅱ1错患者86例中，选取符合以下纳入标准的共40例为研究对象（男18例，女22例），年龄10‐13.5岁，平均年龄12.2岁，其中替牙期12例，恒牙早期28例。纳入标准：磨牙、尖牙远中关系，前牙覆盖＞5mm，拥挤度＜4mm，覆ⅠⅠ～ⅠⅠⅠ度，上颌正常或轻微前突,下颌后缩，5°≤ANB≤10°。头影测量显示为以下颌后缩为主的骨性Ⅱ类关系，均角或低角，软组织面型为凸面型。手腕骨片显示患者处于生长发育高峰期或高峰后期。患者术中术后保持阶段配合治疗，依从性好。排除标准：颅颌面左右明显不对称，颞下颌关节症状，接受过正畸治疗，夜磨牙症等不良习惯。矫治计划为双期矫治，Ⅰ期用可摘式Twin‐block，ⅠⅠ期用直丝弓固定矫治器。平均治疗时间为1年7个月，矫治后面部侧貌明显改善，上下颌咬合关系达到Ⅰ类。矫治结束时拍摄自然头位下的侧面相片。矫治后上颌使用带斜面导板的保持器，下颌固定保持器保持。患者在术中以及术后保持阶段均配合做口唇肌肉训练。术后5‐9年予以配合的患者追踪随访，让其复诊时拍摄自然头位下的侧面相片。

1.2 测量与方法

本研究采用标准正畸面像照相器材，在患者面前放置尺度工具，以利于测量照片时计算的放大率为1：1，按照标准拍摄自然头位下照片[3]。拍照时，患者保持自然头位，同时采用下颌正中关系位及唇部放松的唇姿势[4]。

将研究对象资料导入计算机存储，由同一作者在连续的一段时间内，用CAD软件对矫治结束时（T1）及矫治后远期复诊（T2）的标准照片进行定点描图，如图1所示：鼻下点（Sn）、上唇凹点（SLs）、上唇凸点（ULA）、下唇凸点（LLA）、下唇凹点（LLs）、软组织颏顶点（Pog’）[3,4]。其中TVL为通过鼻下点（Sn）铅垂线；使用软件测量各标志点到TVL的距离作为评价其矢状向的变化量，每个指标测量2次，取平均值。线距测量项目5项（图1），角度测量项目2项（图2）。

图2 角度测量项目

1.3 统计学处理

将测量结果导入SPSS 21.0软件，研究患者矫治结束时(T1)以及5‐9年随访(T2)的侧貌软组织稳定情况，计算二者间不同测量指标的差值（T2‐T1），与总体均数0（假设不同时期软组织侧貌情况稳定，无变化）比较，进行单样本t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

40例患者使用Twin‐block矫治器与直丝弓矫治器完成双期矫治,拍摄矫治结束时，以及矫治后5‐9年随访的复诊照片，测量统计结果见表1。

表1中可见：与矫治结束时相比，LLA‐TVL，ULA‐TVL，LLs‐TVL，Pog’‐TVL变大，长期观察变化差值有统计学意义（p＜0.05）。SLs‐TVL，Sn‐ULA与TVL的夹角，Pog’‐LLA与TVL的夹角均变小，特别是Pog’‐LLA与TVL的夹角变小更明显，长期观察变化差值有统计学意义（p＜0.05）。

表1 面部软组织侧貌测量结果

典型病例1，男性，13岁，侧貌为下颌后缩，双侧磨牙关系为远中尖对尖，双侧尖牙为远中关系，覆盖7mm，覆Ⅲ度，治疗过程采用Twin‐block矫治器，全天24小时戴用九个月；然后用直丝弓矫治器治疗九个月，上下颌咬合关系达到Ⅰ类。矫正后上颌用带斜面导板的保持器，下颌为舌侧固定保持器，继续戴用3年。患者术中以及术后保持阶段配合做口唇肌肉训练。在治疗结束时以及治疗后8年，均拍摄标准面相照片（图3图4）。远期观察患者面部下1/3软组织侧貌，不仅保持稳定而且有略向前下生长的趋势，从而使面部侧貌更加协调。

图3 典型案例1 矫治结束时照片

图4 典型案例1 矫治结束8 年后照片

3 讨论

近年来随着患者对面型改善和面部协调的要求提高，患者矫治后面部软组织的变化越来越受到临床医生及患者的关注，面部软组织研究正成为正畸领域研究的热点，获得协调的唇部外形是错畸形的矫治目的之一。软组织测量技术的研究和发展在颅颌面特征的观察、临床诊断、治疗计划的制定和疗效的评价中，有非常重要的意义。而评价软组织侧貌的手段，包括直接观察和通过照片[5]以及X线头颅侧位片[6,7]等。作为沟通交流和不同时期患者面部变化对比，患者面部侧面相片则是最简捷直观的一种评价方法。人的侧貌是由若干美学元素按一定比例组成的和谐结构，在标准条件下拍摄出的高质量照片比x线片更能详细体现面部的每个美学元素，数码照相所提供的患者颧部高拱、面颊部丰满与否以及鼻、唇、颏部软组织外形等信息也会为患者侧面美貌评判提供更多依据，以利于医患沟通以及临床诊断。同时数码摄影技术的出现，照片记录以其方便快捷，便宜，软组织结构显示清楚、无辐射等诸多优点而深受医生和患者的喜爱。临床上常用照片作为资料保存，以便直观比较治疗前后的面部变化，而且在数字化照片上利用计算机软件可以很方便地进行定点测量。因此，照片分析在人体侧貌测量中有很多优势。

Arnett医生认为通过鼻下点的自然头位铅垂线（TVL）作为参考平面，可以更客观地评价上唇及颏唇线的变化[8]。本研究的方法是通过鼻下点Sn点的铅垂线（TVL）来评价上唇凹点SLs，上唇凸点ULA，下唇凸点LLA，下唇凹点LLs，软组织颏顶点Pog’的水平距离。但这五个点的线性测量只代表了水平矢状方向，而垂直方向生长等因素亦会影响患者的侧貌评估，因此对面部侧貌的分析可以采用线距和角度相结合的方法进行。对侧貌分析采用角度测量法，其优势在于所测角度的大小不会因图片的放大而发生变化，同时角度测量可以反映不同结构之间的相对关系以及各测量点之间的相对位置，为美学分析提供便利。临床观察中，我们发现以TVL作为参考的软组织侧貌美学评估中有两个角度较敏感，因此我们设定了这两个角度，测量鼻下点Sn点到上唇凸点ULA连线与TVL的夹角，下唇凸点LLA到软组织颏顶点Pog’连线与TVL的夹角。

新设定的两个夹角不同于软组织美学三角，它们是以上五个点与TVL铅垂线线性测量的补充，由于面部水平向和垂直向的线距变化而产生的面部侧貌美学变化的效果，单纯用线距测量来表达是不够的,它们能以TVL为参考线反映出上唇的变化和下唇颏部连线的变化，对面下1/3软组织侧貌的变化评估，有一定参考价值。在本研究中，由于是观察下颌数年后的变化，因此，下唇凸点LLA到软组织颏顶点Pog’连线与TVL所构成的角，可作为下颌位置变化的参考指标。

Twin‐block对下颌后缩安氏Ⅱ1错患者有满意的疗效，它可适用于青春期迸发期[9,10]和青春发育期以后的年轻人[11]，经不拔牙固定矫治调整及保持，上下颌咬合关系达到Ⅰ类，侧貌改善明显，效果稳定。有学者认为后牙区稳定的中性尖窝锁结关系，一方面稳固了后移的上颌骨，同时使前置释放的下颌处于比较稳定的位置[12]。

另外，口面肌肉功能训练对于安氏Ⅱ1错的早期矫治是有效的[13‐15]。唇肌功能训练可以显著改善上、下前牙前突，同时对下颌的生长发育方向也有一定的良性引导作用[16]。在临床上同时进行上下唇功能训练，比如闭唇训练可增强闭唇肌力量，与导下颌向前以建立合适的上下前牙覆覆盖构成协调的内外平衡。本研究中SLs‐TVL变小，LLA‐TVL、LLs‐TVL、Pog’‐TVL变大，长期观察变化差值均有统计学意义。说明了上唇凹点以及下颌软组织各标志点，在经过双期矫治以后上颌控制以及释放下颌生长所达到改善的面形，在长期观察中得以维持。上下颌稳定的咬合关系、恰当的上下切牙覆覆盖和切导引导，使得患者矫治后面部侧貌长期观察基本上稳定。

临床上很多因素都能影响侧貌软组织的变化，牙齿的改变，骨骼的改变，肌肉的紧张度与软组织的厚度都会影响到侧貌软组织改善。侧貌软组织生长发育主要变化为：唇渐直立，突度减少，软组织覆盖的厚度及长度增加。软组织侧貌突度虽在一定程度上受骨骼结构的影响，但主要影响因素还是软组织的覆盖厚度[17]。上下唇的长度在生长发育期都有增长，可持续到18岁以后；上唇的厚度在青春期都有不同的增长，特别是男性在18岁以后还有继续增长的趋势。下唇厚度男性在18岁达最大，而女性在13岁时达最大[18]。特别是女性在青春期时唇的厚度达到最大，之后逐渐下降。唇以及其他面部软组织，随着年龄的增长而下垂。本研究中ULA‐TVL变大，说明上唇凸点往前移，但上唇的长度也还会增加，所以Sn‐ULA的连线与TVL的夹角变小，长期观察变化差值有统计学意义。Twin‐block应用于下颌后缩Ⅱ1错的年轻成人，其矢状关系得到明显改善，咬合关系达到Ⅰ类，侧貌改善明显，经不拔牙固定矫治调整及保持一年以后，效果稳定[11]。

颅颌面复合体在人的一生种都在动态发生着变化，而成人之后，面部的软组织变化量很小。颏部的生长女性到16岁，男性到20岁左右生长才基本完成，增长最大的是颏部联合部矢状移位。男性在18岁以后，下颌骨、鼻部以及颏部还有一定程度的增长。男性在17岁到20岁，20到25岁，下颌骨都会在以垂直向为主和向前旋转，女性向后旋转[18]。

另外有研究表明，对于生长发育成熟的大鼠，只要不断的前伸下颌，也能刺激大鼠髁突发生适应性生长改变，使下颌骨长度增加[19]。下颌前导型功能性矫治器的戴用时间是影响其疗效的重要因素，因为只有髁突持续性的负荷应力变化，才有可能带来下颌长度实质性的增加，进而改善上下颌骨矢状关系不调[20]。

而前导的下颌骨能否牢固稳定在新的位置，取决于两个条件，一是髁突的增生性改建，二是后牙在Ⅰ类框架下的咬合锁结。其中前者是核心条件，下颌前导释放引起的牵张力导致髁突增生性改建，其主要作用是支撑新的下颌骨位置长期稳定[21]。因此，长期的下颌前导维持使得髁突有所改建，进一步稳定其侧貌，同时，由于颏部的生长及下颌垂直向潜在生长使得侧貌外形进一步改善。对于生长停止期的病例，通过重启髁突软骨内成骨生物学路径，刺激髁突生长，协调盘‐突‐窝关系，使前导的下颌骨稳定在新的位置，从而有效改善面形美观[21]。由于髁突在前伸位置的改建从而减少了双重咬合出现的可能性，从另一个角度讲，即增大了患者侧貌改善后的稳定性。

本研究中LLA‐TVL，LLs‐TVL，Pog’‐TVL变大，下唇凸点，下唇凹点及颏顶点往前移，长期观察变化差值有统计学意义（P＜0.05）。SLs‐TVL，Sn‐ULA与TVL的夹角，Pog’‐LLA与TVL的夹角均变小，特别是Pog’‐LLA与TVL的夹角变小更明显，说明上唇有变直，颏部有进一步向下向前，长期观察变化差值有统计学意义（P＜0.05）。虽然下唇凹点与颏顶点都有轻微向前，但下颌高度同时的增加使得下唇最凸点到颏前点连线与TVL交角变小更明显，这样就使得面下三分之一侧貌更协调美观。

从结果与统计的数据来看，在合适的时机对有适应证的安氏Ⅱ1患者使用Twin‐block矫治器及固定矫治器进行双期矫治，在取得稳定的上下颌咬合关系、合适的上下前牙覆覆盖和切导关系，以及不断闭唇训练的情况下，可以获得长期的稳定侧貌。对于安氏Ⅱ1患者的早期治疗，认真正确地坚持做口面肌功能训练很重要，患者的依从性是治疗的关键[22]。同时，保持器附有斜导长期保持及持续的口唇肌肉功能训练以后，下颌颏部有向前向下生长的趋势，在青少年时期乃至18岁以后仍有生长的潜能，只是变化较少，但面下三分之一的软组织能够进一步改善，使面部外形更协调。唇部的长度和厚度在16岁以后仍有变化，通过唇肌训练，能够进一步完善上下唇的外形，颏唇沟变得柔和，侧貌协调。

综上所述，在临床上对于安氏Ⅱ1错患者，在适当的时机选取合适的适应证，及时行Twin‐block双期矫治后，取得好的上下颌咬合关系及坚持口唇肌训练，可获得长期的稳定侧貌，乃至成人以后仍有生长的潜能，面下三分之一的软组织能够进一步改善，使患者的面部侧貌外形更协调，从而减少固定矫治时拔牙的机率，避免了一些边缘病例正颌手术的可能。但对于该类患者软组织形态及位置的长期稳定性研究，尚需结合影像学及咬合和关节等硬组织对软组织影响等因素，作进一步深入研究。