A 型肉毒毒素注射治疗复发性腋臭的疗效观察

杨云蔚，徐华飞，田治国，余 池，齐诗雨，唐丽洋，刘一多

(江汉大学附属湖北省第三人民医院，湖北 武汉，430030)

腋臭又称为大汗腺臭汗症，女性多于男性，常见于青壮年，汗液经过皮肤表面主要由葡萄球菌分解而产生臭味[1‐5]。多呈家族聚集性,发病原因是多因素的[6]，目前普遍认为腋臭为一种常染色体显性遗传病[7]。由于腋臭有一种刺鼻异味，且腋下分泌汗液较多[8]，严重影响着患者的工作与社交，甚至会造成心理障碍。目前腋臭治疗多采用外用药物治疗、手术、激光、注射等，尤以手术治疗为主，手术方式如腋窝皮肤切除、皮下修剪、抽吸、小切口搔刮等，因操作方式的不同及医生技术的不同，造成术后复发率的不同，部分复发性腋臭的患者拒绝二次手术治疗[9]，且因复发性腋臭患者腋下已形成瘢痕组织且血供较差，增加了二次手术的难度及并发症的发生，若切除不足又会造成腋臭的复发，给患者造成严重的心理负担[10,11]，而A型肉毒毒素的治疗无误工期，操作简便，并发症极少，病人痛苦小，故较易被患者接受[9],目前研究表明A型肉毒毒素在治疗复发性腋臭中疗效确切，尤其是对手术后二次复发的患者，大大减少了其心理压力[9]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年1月至 2021年11月在我院接受治疗诊断为复发性腋下臭汗症患者71例，将71例患者分为两组：观察组33例，男15例，女18例，其中重度8例、中度25例；平均年龄(27.2±5.1)岁，术后复发平均病程(5.3±1.4)年，平均体重指数(25.1±4.2)kg/m2。对照组38例，男17例，女21例，其中重度12例、中度26例；平均年龄(25.7±9.4)岁，平均病程(4.8±3.1)年，平均体重指数(23.8±3.6)kg/m2。两组性别、年龄、体重指数、病程、吸烟史及饮酒史等进行比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究已取得医院医学伦理会同意。

1.2 纳入及排除标准

①既往行腋臭根治手术双侧复发患者；②腋臭程度：中度；③无手术禁忌证，无严重心肺肝肾及血液系统等基础疾病；④对研究知情同意。排除标准：①初次治疗患者；②腋下存在活动性感染灶；③手术部位存在文身或对消毒制剂过敏者；④使用肉毒毒素不能耐受者；⑤2周内服用氨基糖苷类抗生素者；⑥备孕、孕期及哺乳者。

1.3 方 法

观察组：患者取仰卧位，双臂屈肘并外展，充分暴露腋部，观察腋毛范围并扩大1cm标记，治疗点之间间隔1‐2 cm标记注射点位后行表面麻醉，均匀涂抹复方利多卡因软膏（生产厂家：同方药业集团有限公司；国药准字：H20063466；规格：10g/支），保鲜膜封包覆盖治疗区域40min，待麻醉起效后清洗利多卡因软膏，按标记点注射A型肉毒毒素(兰州生物制品研究所，国药准字S10970037，规格：100U／瓶)，使用2.5 ml生理盐水将注射用A型肉毒毒素进行稀释，按照每个治疗点注射2U A型肉毒毒素，单侧腋部最大注射剂量为70U，完成注射治疗后冰敷10min，留观20 min，无活动性出血及其他相关并发症后可离院，并告知下一次治疗时间，间隔4个月注射一次，共注射三次,见图1。

图1 复发性腋臭患者

对照组行手术治疗：患者取平卧位，双侧的手臂向外展开与躯体呈130°左右夹角，标记手术范围应腋毛以外0.5‐1.0厘米。在患者腋下沿原切口或顺皮纹行1.0cm‐1.5cm横向切口，若患者腋毛区域较大，或瘢痕粘连较重，皮瓣翻转修剪较难，可根据实际情况增加一个切口，或适当延长切口，以便于手术野充分暴露。在皮下脂肪浅层行肿胀浸润麻醉，范围至术区外约1cm。延切口切开表皮、真皮至皮下组织，钝锐结合分离至手术标记区域范围，修剪大汗腺，形成均匀一致的超薄皮瓣。以0.9%氯化钠溶液冲洗术区将手术后的游离的组织碎片清洗干净。6‐0美容线进行切口缝合，凡士林纱布覆盖术区，外加稀碘伏纱布湿敷,患者双肩外展45°采取打包加压包扎，采用“8”字绷带外固定，以限制肩关节活动。

1.4 临床疗效判定标准[12-13]

⑴痊愈：紧靠腋部闻不到臭味。⑵显效：距离腋部30cm以内可闻及轻度臭味，但较术前有明显改善。⑶无效：距离腋部30 cm以外可闻及臭味，与术前比较无明显改善。有效率=（痊愈显效）例数/总例数×100%。治疗后3个月进行评估。随访一年，采用门诊来院随访，部分为电话、微信随访。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组术后并发症发生情况比较

观察组33例患者中，1例注射后1小时出现皮肤红疹，考虑过敏反应，后予抗过敏药物口服两天后好转，均无伤口感染者，并发症发生率为3.03%(1/33)；对照组38侧患者中，术后发生伤口感染2侧，皮下血肿2侧，切缘坏死3例，予换药、红蓝光照射及生长因子涂抹后均在3周内愈合良好，因我科均采用小切口微创术式，均无明显切口瘢痕增生产生，并发症发生率为13.15%(7/38)。对照组并发症发生率显著高于观察组，两组差异有统计学意义(χ2=4.5，P＜0.05)。

2.2 两组3 个月及一年后有效率比较

治疗3 个月随访，观察组有效率为66.67%（22/33），对照组有效率为100%（38/38），差异有统计学意义(χ2=4.267，P＜0.05)。经过一年随访，观察组有效率为84.85%（28/33），对照组有效率为94.74%（36/38），差异无统计学意义(χ2=1，P＞0.05)，见表1。

表1 两组治疗后3 个月和12 个月疗效比较

2.3 两组腋臭复发率比较

治疗3个月随访观察组出现11例复发，复发率为33.33%（11/33），对照组无复发，复发率为0%，差异有统计学意义(χ2=11，P＜0.05)。经过一年随访，观察组有5例出现腋臭复发，复发率为15.15%（5/33），对照组有2例出现腋臭复发，复发率为5.26%（2/38），差异无统计学意义(χ2=1.286，P＞0.05)。

3 讨论

腋臭程度较重的患者影响其日常生活、社交、工作等[14]，会造成严重的心理障碍[15]。腋臭的组织学基础为顶泌汗腺增生，Lawrence等研究者发现，顶泌汗腺分布于真皮网状层脂肪组织内，通常我们认为腋毛区域是顶泌汗腺分布最密集的部位[16‐19]。目前治疗腋臭方式包括外用药物、手术治疗、激光治疗、注射治疗，目前以手术治疗较多，且以小切口微创治疗多见，但因手术方式及技术操作的不同，造成了一定程度的腋臭复发[20‐22]，部分患者在行第一次治疗后多不愿再行二次手术，且因前次手术后皮下瘢痕组织粘连，导致二次手术的难度增大及并发症增多。大汗腺主要分布于真皮网状层和浅层脂肪层，第一次手术治疗之后，切除汗腺组织的同时也切除了真皮下血管网[23]，血供不如正常组织，以及能提供皮肤成活的氧和营养成分远不如术前[24]，二次手术后极易造成因“皮瓣”血供不足而导致组织坏死等并发症的发生。

肉毒毒素是厌氧肉毒杆菌在生长繁殖过程中产生的一种细菌外毒素，根据肉毒毒素的发现顺序以及抗原性的不同，将其分为A、B、C1、C2、D、E、F、G 8个类型。其中A、B、F型对人类有致病性;C、D两型致病性主要针对家畜;G 型毒素极少分离。由于A型肉毒毒素结晶制成早，易制备和保存，作用持久，已被广泛应用于临床[25]。现临床上大多使用A型肉毒毒素进行治疗。主要作用机制是通过阻断周围神经和交感神经系统的信息传递，阻断乙酰胆碱的释放，从而使汗腺的分泌停止或减少[9]，Choi等[26]通过实验，证实A型肉毒毒素可以改善甚至消除腋窝异味。2004年，美国FDA批准保妥适（A型肉毒毒素）注射治疗多汗症。近年来，因其能抑制腺体分泌的作用逐渐受到重视，故常常被用于对多种腺体过度分泌疾病的治疗[27]。汗腺功能主要受到胆碱能神经支配，ACh释放减少后，顶泌汗腺逐渐萎缩，汗液分泌也随之减少，该过程主要有以下3个阶段：①结合阶段：A型肉毒毒素选择性结合胆碱能神经末梢受体；②定位阶段：与受体结合后A型肉毒毒素在细胞吞噬作用的辅助下进入靶细胞，产生毒素内转；③麻痹阶段：与不同底物作用引起钙离子介导过程异常，导致ACh释放障碍，在毒素的神经麻痹的作用下汗腺分泌功能降低[28]。

本研究发现，在复发性腋臭患者治疗中，肉毒毒素治疗组并发症明显小于手术治疗，注射治疗操作简单、方便、快捷、对周围组织几乎无破坏，不受已形成的瘢痕组织影响，且治疗后无需限制活动，不影响日常工作学习，大大减轻了患者的负担。但治疗后需留观半小时，对于年级较大的患者需增加留观时间，避免部分患者出现过敏等并发症。因肉毒毒素的可代谢性，因此在二次治疗前的随访其有效率较手术组低，其复发率高，因此需多次治疗，而规律治疗三次之后，其复发率大大降低，肉毒毒素注射治疗与手术治疗在复发性腋臭的治疗中一年后有效率无明显差异。因此注射治疗在复发性腋臭的治疗中效果可观，但需要长期规律治疗。

综上所述，注射A型肉毒毒素治疗腋臭是一种简单快捷、无创、并发症少、治疗效果好的方法，尤其在手术后复发性腋臭患者治疗中的应用，由于大多数复发性腋臭患者心理压力较大，多不愿行二次手术治疗，A型肉毒毒素注射治疗大大减轻了因手术后造成患者的压力及负担，但肉毒毒素注射一次治疗复发率较高，需多次注射。经规律多次治疗后复发率较低。