脱细胞基质补片填充鼻唇沟

吴 振，梅忠振，陈畑成，苗青云

（郑州东方整形美容医院，河南 郑州，450003）

鼻唇沟是颊部与鼻唇部的分界线，其中解剖因素与面部老化起着关键的影响，而面部老化是鼻唇沟加深、法令纹加重的重要影响因素，面部皮肤的松弛、面部脂肪垫萎缩塌陷使面颊皮肤组织下垂，使鼻唇沟视觉上加深加重，因此鼻唇沟加深、法令纹加重也是面部老化较为直观的表现形式[1]。鼻唇沟皮下脂肪疏松、面部皮肤筋膜支撑组织松弛、面颊附着于鼻唇沟的表情肌紧张过度牵拉等解剖因素也会造成鼻唇沟凹陷[3]。具体问题表现：鼻唇沟凹陷是上颌骨发育欠佳的一种表现形式，给人上颌发育不全的感觉，对鼻尖和口唇突出度、鼻‐面关系、鼻翼对称度、小柱偏斜程度、小柱上唇角和上唇翘度等形态存在重要影响，鼻唇沟凹陷导致面中部的凹陷感，会使五官表现不立体，也会影响隆鼻术后效果。并且由鼻唇沟凹陷延展的法令纹使人憔悴显老、面部松弛下垂感加重[2]。因此，投选一种在临床应用中，具有良好的组织相容性以及支持作用，且有着手术操作简单、损伤微小、易成活等特点，面对于患者普遍认同效果满意的材料及手术方式。本次针对鼻唇沟的凹陷矫形材料脱细胞真皮基质(acellular dermalmatrix，ADM)[15]，自2021年9月～2022年4月临床应用于28例鼻唇沟凹陷患者手术效果，做出以下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组28例，年龄30岁‐49岁，平均年龄37岁，女性27例，男性1例，其中尝试针剂填充鼻唇沟凹陷术后半年不满意患者5例、膨体/硅胶等假体填充鼻唇沟成功恢复后不满意患者3例。

1.2 手术方法

标记充填鼻唇沟凹陷的范围，仰卧位面部消毒铺巾，局部浸润麻醉，沿鼻翼缘内侧切开粘膜，切口方向沿鼻翼延展朝向，长度0.3‐0.5cm，用血管钳钝性分离至皮下层,并向上钝性分离至鼻翼沟,向下分离至鼻唇沟止点，剥离通道宽约1‐1.3cm，常规一侧采用2.0cmx1cm×0.1cm带孔组织补片，并用尖刀片做鱼骨状切割，组织钳钳取材料一端，于切口处沿鼻唇沟方向平展完全置入，如即刻不理想，可立即取出并调整方向再次置入，直至形态满意。无需内固定，用6‐0可吸收线牵拉穿过皮肤外固定，并加压包扎。对侧同法。如果较深可再在1cmx0.5cm×0.1cm组织补片依据上述方法充填,缝合鼻翼缘内侧粘膜。

术后压迫及外固定48～72小时，无需拆线。

1.3 观察与随访

手术前及术后查三大常规、肝肾功能及免疫学指标(ⅠgG ⅠgM ⅠgA)术后观察体温，伤口愈合情况及充填物表面皮肤有无红肿、疼痛、肿胀、感染、移位、穿孔、硬结及外观轮廓感，凹陷鼻唇沟是否复发[5‐6]。术后3～5天多见局部肿胀并以单侧明显，一般5天逐渐缓解，无特殊不适。出院后随访半年（即术后1月、3月、6月）来院随访及电话随访。

图1 备用ADM 组织补片

图2 术中隐藏式切口

图3 缝合术毕

2 结果

本组患者28例，其中1例术后及时发现有一侧口腔黏膜破裂，从原切口处分离腔隙，将脱细胞基质取出，用抗生素清洗腔隙，缝合后加压包扎。待口腔黏膜愈合后重新将脱细胞基质置入。后期恢复后双侧鼻唇沟对称且明显改善，触之鼻唇沟区域柔软，皮肤平整。典型案例见图4、图5、图6.

图4 典型案例 女 32 岁ADM 补片置入术前术后对比

图5 典型案例 女 31 岁ADM 补片置入术前术后对比

图6 典型案例 女 34 岁ADM 补片置入术前术后对比

另1例患者术前双侧鼻唇沟极度凹陷且双侧不对称，即刻改善效果良好，术后7天病患自觉填充区不自然，常对镜观察，做动态表情时不适感明显，自主意愿强烈要求取出。

6例术后第2天有一侧皮肤出现肿胀、疼痛，无发热、皮肤颜色正常，其中1例遵从患者意愿取出，另外5例口服泼尼松片，一天两次，一次15mg，术后第7天复查时，皮肤颜色正常、平整，无疼痛、肿胀，触之鼻唇沟区域柔软，鼻唇沟凹陷明显改善。

3 讨论

3.1 鼻唇沟形成机制

鼻唇沟是随着胎儿的形成和不断发育而形成的。可以说，婴儿从出生的那一刻起就有了，鼻唇沟凹陷是上颌骨发育欠佳的一种表现形式[10]，一般情况下会伴随一生。

鼻唇沟是由上唇方肌和颧骨的上颌突构成，其位置在鼻翼两侧至嘴角两侧。鼻唇沟是将面颊部及颌分开的体表标志，也是面部危险三角的两个边缘[5]。鼻唇沟是由面颊部有动力的组织和无动力的组织相互作用形成的区域性皮肤褶皱。人们的许多表情动作，如微笑、哭泣等，都是通过鼻唇沟形态的改变，而开始启动的[6]。

鼻唇沟是颊部与鼻唇部的分界线，其中解剖因素与面部老化起着关键的影响，而面部老化是鼻唇沟加深、法令纹加重的重要影响因素，面部皮肤的松弛、面部脂肪垫萎缩塌陷使面颊皮肤组织下垂，使鼻唇沟视觉上加深加重。鼻唇沟皮下脂肪疏松、面颊表情肌肉牵拉等解剖因素也是凹陷原因之一。

鼻唇沟凹陷对鼻尖突出度、鼻‐面关系、鼻翼对称度、小柱偏斜程度、小柱‐上唇角和上唇翘度等形态存在重要影响、。例如突嘴，给人上颌发育不全感觉，视觉上嘴凸；法令纹，憔悴显老、面部松弛下垂感；面中部凹陷感强烈,五官不立体,隆鼻术后效果不佳[3‐4]。

3.2 ADM 对比不同材料的优势

ADM材料依附于术式“脱细胞基质补片填充双侧鼻唇沟”，最直观的优势不仅仅在于外观效果以及自然无感的术后感观，术中对于术者易取材、利于调整、简便的操作，和对于受术者伤口小、出血少、痛感底、时间短的体验感[7]，等有利点更加客观的说明了ADM材料填充鼻唇沟凹陷对于医患双方的契合度。

相较于多种不同内容的针剂填充材料，针剂的优点在于填充能够时刻把握住填充的程度，患者可随时观察鼻唇沟的状态，即刻效果基本就是恢复后的效果，更能让患者达到自己的满意[4]。这一点在ADM材料填充同样能达到要求的基础上，同时避免了因鼻唇沟的位置解剖区域血管走行复杂而有可能导致栓塞的风险。并且在规避风险的同时，针剂填充不具备的长期维持性，更是锦上添花[8‐9]。

ADM材料对于患者的友好度体现在取材的安全便捷、手术创伤小、不易感染、极少排异易成活、触感真实等。ADM材料多来源于猪源，通过胰酶消化等方法去除表皮细胞成分后的脱细胞组织补片。同源性较高的同时，免疫反应大大降低。补片表面打有均一的圆孔，与宿主组织的接触面更大，减少吸收和死腔的风险，有利于血管化和组织长入的速度和质量[7]。对比假体材料填充，无论是硅胶还是膨体亦或是其他假体材料，无法再生，异物性感染、排异的可能都值得考量，且固定形态的假体类材料压迫神经造成口周麻木，鼻唇沟参与的动态表情随面部肌肉皮肤的活动的僵硬感、体表轮廓感以及包膜形成前移位的风险，都是无可避免的[12]。

自体肋软骨填充鼻唇沟与假体植入步骤相同，且不会考虑排异问题，吸收率低，于人体更加契合，但是在与假体填充拥有相同问题的基础上，取材难度高和额外的创伤是患者和医生都不愿意接受的。脱细胞组织补片采用脱细胞修饰工艺（交联技术）制备，是中度交联的猪ADM，降解时间为6～12个月，可以有足够的时间新生毛细血管实现血管化，促进成纤维细胞合成和分泌胶原蛋白、弹性蛋白和蛋白多糖，形成胶原纤维、弹性纤维和网状纤维以及基质成分，从而真正实现组织的再生[13]。应用的鼻翼缘内侧小切口术式，可以很好地迎合取肋手术时间长、增加额外创伤的问题，而且避免了口腔黏膜切口易诱发感染的风险[16‐17]。

3.3 术式操作规范

ADM材料填充双侧鼻翼基底的术式安全便捷，但仍需注意避免术后并发症的规范性操作，以保证术后患者满意度。部分多症状患者联合其他治疗方案，亦可优化鼻唇沟填充效果。

鼻唇沟凹陷患者填充设计范围是手术标尺；依据双侧鼻唇沟凹陷不对称者，需按照医生经验进行双侧材料取量；脱细胞组织补片上的均一圆孔可增加与宿主组织的接触面，减少吸收和死腔的风险，但鱼骨状切割仍是必不可少；为避免出血及危险三角区血管组织损伤过多，甚至引发感染，微创开口，钝性剥离极为重要；因个体不同，会有个例出现鼻唇沟填充占位区口腔内显形或随时间穿破口腔黏膜，排除术者操作不规范，受术者鼻唇沟凹陷过深贴合颌骨，导致鼻唇沟皮下组织较薄，也在考虑范围内，填充量需适量减少，如有联合面部皮肤松弛、颧脂肪垫下垂、鼻唇沟连接口角沟延长等，可合并中面部，下面部皮肤松垂的提升治疗，对鼻唇沟凹陷可有明显改善[3]；术后即刻，术区受麻药吸收及组织水肿影响导致的局部肿胀无可避免，5‐7天可能出现的突发性肿胀，遵医嘱口服泼尼松片，可有效缓解；脱细胞填充鼻翼基底手术，与鼻部手术可同时进行，术区范围及注意事项均不冲突。

3.4 ADM 填充鼻唇沟临床应用

鼻唇沟凹陷程度临床上有明确的分型，由于其本身不属于器官缺陷，可归类为上颌骨发育不全，美学比例不佳，外观缺陷。

依据鼻唇沟的严重程度和解剖类型大致可以分为：轻度早期改变，主要是指随肌肉运动而形成的动态皱褶；中度由静息状态时颊部脂肪垫的下陷引起的，需要容积填充来改善。重度组织萎缩并下垂，单纯充填不能获得满意的效果，需要配合颌面部的上提。

此法适应证涵盖大多数鼻唇沟凹陷患者。鼻基底凹陷，法令纹较深以及面中部凹陷者；面中部凹陷，上颌骨发育不足者；上颌骨牙槽突出发育过度，而引起的侧后方鼻翼下方凹陷者；鼻小柱上唇角为锐角者；以及唇腭裂畸形多伴有上颌骨发育不全的患者。具体手术适应证和术后表现需要经验丰富的手术医师直观面诊判断。

4.5 ADM 材料及手术应用研究方向

本次对ADM材料和手术应用的研究，结合临床多例临床患者近一年来的表现表明，术式适应范畴明确，且效果良好。ADM作为组织工程与再生医学的重要支架材料已经在骨修复、皮肤修复、心脏血管替代、糖尿病、神经组织工程等领域大量应用[18]。不足之处在于，本术式临床应用对比案例数量略有欠缺，术后3‐5天后的减缓肿胀的用药仍需考究，此材料在填充双侧鼻唇沟后，填充量和组织再生比例关系及双侧对称度的预测还需要长远的研究记录。

脱细胞真皮基质医用组织补片在医疗应用已有扎实的基础，在整形外科仍有广泛的前景，无论是已经成熟的鼻唇沟凹陷的填充，还是日趋量化的鼻综合整形中的应用，亦有耳畸形损伤、眉弓塌陷、卧蚕再造等面部缺损的修复研究[12]。在医疗整形方面总的研究方向仍旧是最为注重的人体面部外观的修补[14]。

5 结论

脱细胞真皮基质(acellulardermalmatrix ADM)填充材料仅客观地从缺点出发做对比，将异体或异种真皮通过胰酶消化等方法去除表皮细胞成分后的真皮基质，其包含正常皮肤胶原纤维束和完整基底膜结构，生物亲和性强，免疫原性较低，并且保留有正常胶原的三维结构和真皮中含胶原支架的细胞外基质能为组织细胞的再生提供一个良好的支架结构。三维结构为组织细胞提供了一个生长代谢的立体框架和模板，能吸引和聚集人体细胞、使细胞以其为基地进行组织再生；它是天然的组织再生模板和修复支架，其降解时间与组织再生的过程同步，从而完成了组织的生理性修复。

脱细胞真皮基质医用组织补片填充双侧鼻翼基底凹陷矫正手术效果明显，在临床应用中，具有良好的组织相容性，鼻翼缘切口保证了手术操作的便捷、损伤减小，利于伤口愈合，降低了感染率。植入物特性的优点在于避免了固定形态的假体类材料压迫神经造成口周麻木问题，降低了在鼻唇沟参与的动态表情随面部肌肉皮肤的活动的僵硬感、体表轮廓感以及包膜形成前移位的风险，是一种相对理想的鼻唇沟填充生物材料，对于鼻唇沟缺陷患者，是医患之间良好的耦合剂。