注射用交联透明质酸钠凝胶矫正中重度鼻唇沟皱纹的临床研究

2022-07-17白鹏丽

中国医疗美容 2022年6期

白鹏丽

（石家庄苏亚美联臣医疗美容医院美容外科，河北石家庄，050500）

鼻唇沟皱纹随年龄增长逐渐加深，是面中部老化的标志之一，一直是面部年轻化美容注射治疗的重点之一[1]。鼻唇沟皱纹的主要成因是面部皮肤的松弛、脂肪垫的下移以及皮下组织容量的缺失[2]。目前最受欢迎的的改善鼻唇沟皱纹的治疗方式是利用修饰透明质酸钠凝胶（以下简称透明质酸）进行填充。但因医生技术、填充层次、产品特性及鼻唇沟类型等方面的不同，效果也不尽相同[3,4]。

本研究目的在于研究利用透明质酸填充改善面部中重度鼻唇沟的美学效果及安全性的评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次治疗共52例患者，其中女性47例，男性5例。年龄在25‐50岁之间，平均年龄为37.6岁。有自主行为能力，愿意按实验要求接受治疗和随访，治疗部位未填充过永久性填充物，均按要求签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：鼻唇沟皱纹经WSRS评级在3～4级且希望改善者。排除标准：女性患者未处于月经期、妊娠期和哺乳期；疤痕体质；过敏体质及使用免疫抑制剂者；对透明质酸过敏；注射部位有皮肤病、感染、伤口等；凝血功能障碍；近3个月内同部位有过其他治疗；其他严重疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 材料

本次研究采用的透明质酸为ART FⅠL LER UNⅠVERSAL，1.2ml/支，Laboratoires Fill‐Med Manufacturing S.A.菲欧曼实验室公司生产，注册证编号：国械注准20193130526

1.3.2 方法

拍照、敷麻药、消毒等准备工作完成后，取半卧位，用左手将颊部皮肤向上推，将鼻唇沟部位充分暴露，便于注射操作。从鼻翼旁至鼻唇沟水平线的中点，针头斜向上45度，使用锐针直至骨膜层，进针后回抽无回血再推注，每侧剂量约0.5ml，先填充鼻基底部位，再进行浅层皱纹的注射，用锐针将透明质酸注射到真皮层，真皮内呈鱼骨状注射，每侧鼻基底部位注射0.5ml，鼻唇沟部位注射0.7ml，每患者使用约2.4ml。按中度鼻唇沟的条件，确定治疗量，一般中度每侧0.5ml，重度0.7‐1ml。注射完一点，按压1min，防止渗血。冰敷20mim。术前和术后1个月通过VⅠSⅠA检测皮肤状况。

1.3.3 术后注意事项

（1）注射后冷敷10‐15分钟以减轻局部可能的红肿、缩短恢复时间；（2）注射后24小时内，不使用化妆品，不沾水或被污染；注射后72小时内不得在注射部位和注射周边部位涂抹刺激性化妆品，1个月内不要蒸桑拿、不做激光或者光电类的美容；（3）注射后48小时内应保持注射部位静止，避免大哭和大笑等面部肌肉的频繁运动，保持注射部位填充物的均匀分布；（4）注射后一周内按医嘱手法进行局部适当的按压和塑形；（5）一周内不要吸烟、饮酒，不吃海鲜、牛肉、辛辣等食品，避免熬夜和在极端阳光及其他射线下暴露。

1.4 观察指标

1.4.1 疗效判定标准

每次随访时，进行面部正面摄像，由研究者和受试者评价鼻唇沟治疗部位 WSRS 分级。术后即刻或术后1个月进行效果评价。如果有意说明产品持续的效果较长，可根据已有理论支持增加一次随访，如术后1个月、3个月、6个月、12个月随访。

1.4.2 满意度

根据研究者皱纹严重程度评级量表（WSRS）的评估满意程度，满意度=（满意患者数比较满意患者数）/患者总数。

1.4.3 不良反应

持续观察局部，特别是进针处是否出现淤青、充血、肿胀、疼痛、触痛、瘙痒等反应。

2 结果

2.1 临床效果

本组共52例求美者。注射后1个月时，WSRS评分为（1.942.42），有效率100%；注射后3个月时，WSRS评分为（2.680.31），有效率98%；注射后6个月时，WSRS评分为（2.530.32），有效率86%。

2.2 治疗前后满意度比较

注射后患者满意度较高，在其后的随访中，注射后1个月，满意度为100%，注射后9个月，满意度为98.07%，注射后12个月，满意度为82.69%。见表1。

表1 患者满意度评价 [例（%）]

2.3 不良反应

注射部位出现疼痛2例，占比3.8%；肿胀1例，占比1.9%；瘀青1例，占比1.9%。均于注射后2周内缓解。

2.4 典型案例

女性，33岁，注射前有中度鼻唇沟，伴有两侧的皮肤皱纹，WSRS分级为3级。洁面、照相、敷利多卡因乳膏40分钟后消毒准备注射治疗。使用AF2支共2.4ml进行注射，先在皱纹部分的真皮层进行注射，再做鼻基底部分的真皮层和皮下层进行注射，每侧用量1.2ml，注射过程顺利基本无出血，注射后效果良好，皱纹及鼻唇沟基本不再明显，无肿胀及淤青发生。观察30分钟后无不适症状，后拍照离院。注射后1个月复查效果良好，WSRS分级为1级，6个月复查效果良好，无丁达尔现象出现，做表情时自然，无迟发性过敏反应，9个月电话随访反馈皱纹和鼻唇沟的效果仍然存在。

图1 典型案例左侧为注射前，右侧为注射后即刻

3 讨论

3.1 透明质酸的临床应用

透明质酸（hyaluronic acid，HA）是人体内固有的成份，主要分布在皮肤、眼玻璃体、关节滑液等组织中。而临床中用到的透明质酸一般是用微生物发酵法从细菌中提取出来的。动物和细菌来源的 HA 和人体内的 HA 在结构上完全一致，存在无抗原性、无致敏性、生物相容性良好、可降解和吸收等特点，在注射美容领域迅速成为广泛应用的注射填充材料[5]。从20世纪70年代开始，透明质酸便开始在眼科、骨科得到应用[6]。普通的透明质酸注射到人体后很快就会被吸收代谢掉，无法用于皮肤的填充；而利用BDDE等交联后的透明质酸不但能保留原有良好的生物相溶性，其稳定性也有很大的提升，可以抵抗来自身体的自由基和酶的降解，增加了在体内的代谢时间。另外，根据凝胶颗粒大小的不同，交联透明质酸的支撑性也不同，不同型号的透明质酸能在体内持续几个月甚至几年的时间。

本次研究所用的产品其拥有的TRⅠ‐HYAL 三重透明质酸交联科技（包括超长链、长链及非交联透明质酸融合的立体网状结构），可以满足不同注射层次和部位的调整需求。在填充和塑形同时，可促进胶原蛋白和弹性纤维的合成，有再生增容的功能，使本产品效果维持时间可以达到18个月。所使用的交联技术可以实现低吸水肿胀率，低残留交联剂、低内毒素含量等优点，降低炎症反应[7]。

3.2 填充注射常见不良反应及防治方法

本次研究中出现几例不良反应，但未出现严重并发症。填充注射美容常见不良反应包括：有：（1）针眼处渗血、注射部位有轻度肿胀、瘀青和疼痛等。防治方法：在术前敷表麻（利多卡因乳膏）或在进针点注射0.1ml利多卡因做局部浸润麻醉可有效缓解疼痛，注射过程中尽量使用27G锐针可减少对注射部位的物理性刺激降低肿胀发生，退针注射可减轻推注时带来的疼痛。为减少造成出血和瘀青的概率，注射前2周应暂停活血药物。（2）感染，风险来源于内源性病原体被激活（如疱疹病毒）或外界病原体侵入（如细菌、真菌），还有生物膜形成以及血管栓塞导致皮肤供血障碍继发的感染等。防治方法：分为早期急性感染和迟发性慢性感染。发生于注射后2周内的早期急性感染应及时给予抗生素治疗，推荐使用阿莫西林/克拉维酸钾（每次375 mg，1次/8h，疗程7～10d），青霉素过敏者可选择克林霉素（每次150mg，1次/6h，疗程7～10d）。发生于注射2周后的迟发性慢性感染也应首选抗生素治疗，建议使用三代或四代头孢菌素。（3）丁达尔（Tyndall）现象，在皮肤较薄部位注射较多的透明质酸或注射层次偏浅，会引起局部皮肤在光线照射下呈现蓝色。防治方法：应遵守“宁深勿浅、宁少勿多”的原则，过浅易于形成丁达尔现象，这一现象可以通过向周边按压或注射透明质酸酶溶解来改善。（4）结节和条索状隆起，注射总量过多或者注射层次过浅所致。防治方法：可以采用按摩及透明质酸溶解。较深的结节可使用透明质酸酶。（5）肉芽肿反应，由异物引起的Ⅳ型变态反应所致，一般为迟发型，常于注射后数个月甚至数年内出现，区别于注射后即刻形成的结节，这些肉芽肿初发时常无红肿热痛等典型炎症反应，并且仅发生于注射部位，透明质酸填充后肉芽肿发生的概率约为0.04%～0.40%。防治方法：部分患者在1年内未经治疗而消退。治疗方法是局部注射皮质类固醇激素。如注射治疗无效时，可手术切除，但通常这些肉芽肿与正常组织边界不清而且容易复发。（6）血管栓塞，是透明质酸填充的严重不良反应。常见的栓塞部位是面部浅层血管，但也可发生眼动脉及其分支，甚至颅内动脉的栓塞，可导致组织坏死、失明甚至危及生命；防治方法：首先医生需要熟悉注射部位的解剖结构和可能存在的个体变异；用尽可能小的推力缓慢注射，选择细针以减小推注量，同一位置注射量不宜过大，使用钝针避免直接刺破血管。（7）其他，如注射过浅过快阻碍真皮血管网血流可导致皮肤发白，注射过深造成填充不足，注射后毛细血管扩张、局部刺激引起的红、肿及感觉异常等迟发性炎症反应[8‐10]。

3.3 鼻唇沟注射技巧分析

（1）注射时点位及剂量应选择准确，应将大部位透明质酸注射到鼻唇沟正中线周围，如不能居中，尽量偏内侧，以免从视觉上加重鼻唇沟双侧对比；（2）可以用锐针多点垂直于鼻唇沟注射，增加单点注射用量，可增加支撑力度；每侧剂量应一次注射足量，再补充注射时进针部位和剂量容易出现误差；（3）注射层次应根据症状表现分层进行，鼻唇沟凹陷应注射到深层，皮肤皱纹应注射到真皮内[11,12]。