不同免疫状态侵袭性肺曲霉菌病患者治疗前后GM和BG水平变化

黄宛虹，磨立达，罗晓璐，林英辉，刘泽端，陈松林

[1.广西中医药大学第一附属医院检验教研室，广西 南宁 530023；2.南宁市第四人民医院 广西艾滋病临床治疗中心（南宁） 广西医科大学附属南宁市传染病医院检验科，广西 南宁 530023]

肺曲霉菌病是由曲霉菌在一定条件下侵入肺组织而引起的深部真菌感染性疾病，临床症状不明显，影像学表现滞后，而形态学、真菌培养等检出率低，敏感性不高，早期诊断困难，极易发展为侵袭性肺曲霉菌病（invasive pulmonary aspergillosis，IPA）[1-2]，常见于恶性肿瘤、器官移植、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus ，HIV）感染、长期使用免疫抑制剂及糖皮质激素等免疫功能低下的患者中。近年来，免疫功能正常或轻度受损的IPA患者逐年增多[3]。免疫状态是决定肺曲霉菌病疾病进展的决定因素，CD3+T细胞、CD4+T细胞和CD8+T细胞作为机体细胞免疫的主力军，负责抵抗病原微生物和调节机体免疫状态。目前，关于曲霉菌入侵后，机体在不同免疫状态下，其真菌抗原在抗真菌治疗后的表达与转归，及两者相关性的研究尚未见报道。本研究回顾性分析了不同免疫状态IPA患者治疗前后半乳甘露聚糖（galactomannan ，GM）、（1，3）-β-D-葡聚糖[（1，3）-D-glucan，BG]水平的变化，并探讨其与IPA的相关性。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2018年6月—2021年3月南宁市第四人民医院确诊或临床诊断的IPA患者63例，其中男48例、女15例，年龄18～89岁。63例患者中，HIV感染患者40例。根据《血液病／恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第五次修订版）》[4]和《艾滋病合并侵袭性真菌病诊治专家共识》[5]的标准确定入组研究对象，确诊病例纳入标准：病理检查可见到曲霉菌丝或无菌标本霉菌培养阳性。临床诊断病例纳入标准：有至少1项宿主因素（粒细胞缺乏、使用免疫抑制剂、HIV感染）及影像学表现，且有至少1项微生物学标准提示曲霉感染（痰液、灌洗液培养/镜检/GM试验提示曲霉感染）。本研究通过广西艾滋病临床治疗中心（南宁）伦理道德管理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 仪器与试剂

全自动细菌内毒素检测系统及BG检测试剂（湛江安度斯生物有限公司）；HB-300E全自动酶联免疫分析仪（嘉兴科瑞迪公司），GM检测试剂[丹娜（天津）生物科技有限公司]；FACSVia流式细胞仪及配套试剂（美国BD公司）。所有试剂均于有效期内使用。

1.3 方法

收集所有研究对象治疗前、治疗1个月、治疗3个月外周血样本，采用酶联免疫吸附试验检测GM水平，采用分光光度法检测BG水平，采用流式细胞术检测CD3+T细胞、CD4+T细胞、CD8+T细胞水平。根据是否感染HIV分为HIV组和非HIV组；根据CD4+T细胞计数分为A组（CD4+T细胞<200 个/μL，37例）、B组（CD4+T细胞200～500 个/μL，16例）、C组（CD4+T细胞>500 个/μL，10例）。比较各组GM、BG、CD3+T细胞、CD4+T细胞、CD8+T细胞、CD4/CD8比值的差异。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。偏态分布的计量资料以中位数（M）[四分位数（P25～P75）]表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验，两两比较采用Mann-Whitney U检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 63例IPA患者治疗前后各项指标比较

63例患者治疗3个月GM、BG均低于治疗前和治疗1个月（P<0.05）；治疗3个月与治疗前、治疗1个月比较，BG差异有统计学意义（P<0.05）。其他指标治疗前后差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 63例IPA患者治疗前后各项指标比较

2.2 HIV组与非HIV组治疗前后各项指标比较

HIV组、非HIV组治疗3个月GM均低于治疗前（P<0.05）。HIV组治疗3个月与治疗前、治疗1个月比较，BG差异有统计学意义（P<0.05）。HIV组与非HIV组比较，各治疗期CD3+T细胞、CD4+T细胞、CD4/CD8比值差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 HIV组与非HIV组治疗前后相关指标比较

2.3 不同CD4+水平各组治疗前后各项指标比较

A组治疗3个月GM、BG低于治疗前和治疗1个月（P<0.05），CD3+T细胞、CD4+T细胞治疗3个月均高于治疗前（P<0.05）。B组GM治疗3个月低于治疗前、治疗1个月（P<0.05）。C组治疗前、后所有指标差异均无统计学意义（P>0.05）。C组治疗前、治疗1个月GM低于B组同一治疗期（P<0.05）。见表3。

表3 不同CD4+ T水平各组治疗前后相关指标比较

3 讨论

曲霉菌病是机会性感染疾病中重要的一种，而IPA是最常见且危害最严重的曲霉菌，病死率高达52%[6-7]。获得性免疫缺陷综合征是HIV感染所致的以机体免疫功能受损为主要特征的传染病，主要表现为各种机会性感染和肿瘤，患者免疫功能高度抑制，极易发生侵袭性真菌感染[8]。本研究中有10例为免疫功能正常或轻度受损的IPA患者，查阅病历资料发现这10例IPA患者主要伴有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、结核病、病毒性肝炎，以及急慢性肝衰竭等基础疾病，而这些基础疾病均是曲霉菌感染的危险因素[9-10]。

GM和BG均是真菌细胞壁上的一类多糖抗原成分。IPA患者血液或体液中GM、BG水平会升高，但目前抗真菌治疗后GM、BG水平变化用于IPA临床诊治及疗效监测的报道较少。本研究结果显示，63例IPA患者治疗3个月后GM、BG水平均明显降低。有学者建议，HIV感染患者发生IPA时应尽早启动抗病毒治疗，同时进行抗真菌治疗，但2种药物存在相互作用[5]。本研究发现，HIV组治疗3个月后，GM、BG显著降低，但非HIV组仅GM在治疗3个月后显著降低，可能与HIV患者的抗病毒治疗药物及体内的微环境有关。目前，免疫治疗侵袭性真菌病已取得了一定的进展[10]。本研究结果显示，HIV组治疗前后免疫指标无显著变化，可能与HIV病毒主要攻击人体免疫细胞有关，但A组治疗3个月CD3+T细胞、CD4+T细胞比治疗前显著升高，提示治疗后机体免疫功能得到一定的恢复，发挥了抗真菌作用，两者相互作用，因此免疫状态对IPA患者至关重要，同时也提示HIV感染者免疫治疗具有一定的难度。当机体受到病原微生物入侵时，可通过自身屏障清除病原体，但免疫功能受损会使机体不能发挥自身防御功能，导致病原体繁殖，进而发生感染。本研究结果显示，治疗前、治疗1个月B组GM高于C组，说明当免疫功能轻度受损且GM水平变化不大时，不能排除IPA，需要结合临床特征、真菌培养结果与病理检查结果等进行诊断；A组治疗3个月与治疗前比较，GM、BG、CD3+T细胞、CD4+T细胞差异显著；B组仅GM治疗前后有差异；C组各项指标无明显变化；表明不同免疫状态患者治疗前后GM、BG水平变化不同，免疫功能受损或低下的患者治疗3个月后GM、BG均发生显著变化；但免疫功能正常或轻度受损患者仅治疗3个月GM发生明显变化，而BG变化不明显，可能与患者体内菌载量相关，同时也表明不同免疫状态下GM用于IPA患者诊治与疗效监测价值优于BG，与曾淑英等[12]的研究结果一致。本研究发现，GM、BG及CD4+T细胞的相关性不显著，但两者与患者免疫力呈负相关，也表明免疫力越低，更易发生IPA。

综上所述，HIV感染且CD4+T细胞<200个/μL者较非HIV感染或免疫功能正常者更易发生IPA，IPA患者治疗后GM、BG变化不一，HIV感染与非HIV感染及免疫功能受损的IPA患者，治疗后GM及BG变化不同，HIV感染或免疫功能低下或严重缺陷者治疗后GM、BG均显著降低，但非HIV感染、免疫功能正常或轻度受损者仅GM降低，提示GM用于IPA疗效监测的价值优于BG；不同免疫状态IPA患者抗真菌治疗后，CD3+T细胞、CD4+T细胞变化不同，免疫功能低下者治疗后免疫功能有所提升。本研究结果可为免疫治疗IPA提供参考。