血管性血友病因子检测在老年慢性心力衰竭患者并发下肢静脉血栓中的临床意义

宋金萍，马 晶，黄国虹

（新疆维吾尔自治区人民医院临床检验中心，新疆 乌鲁木齐 830001）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）患者具有相当大的血栓发生风险。有研究发现，CHF患者静脉血栓的发病率>15%，且随着年龄的增长、病史的延长和心功能级别的增加，患病率逐渐增加[1-2]。合并静脉血栓或肺栓塞的CHF患者致死、致残率均会显著增加，>60岁的CHF患者活动量较少，进一步加大了血栓形成的风险[3]。因此，研究老年CHF患者发生静脉血栓的危险因素，及时进行有效预防，有助于降低CHF患者血栓发生率和死亡率。

损伤的内皮细胞会合成和分泌多种促凝血物质，是CHF患者血液高凝状态和血栓形成的重要病理基础[4]。临床研究结果显示，心力衰竭患者普遍存在内皮细胞损伤，且损伤程度与心力衰竭程度一致[5]。血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）是内皮细胞损伤的敏感标志物，作为凝血因子Ⅷ的载体，通过介导血小板聚集与凝血因子Ⅷ形成复合物，防止其被降解，在初期止血和内源性凝血中发挥重要作用。本研究拟探讨血浆vWF水平在合并下肢肌间隙静脉血栓的老年CHF患者，探讨中的价值，以期对该类患者的临床诊治提供参考。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2017年10月—2019年5月新疆维吾尔自治区人民医院60～93岁老年CHF住院患者96例，其中59例未合并静脉血栓（疾病对照组），年龄（72.31±7.89）岁，包括男37例、女22例；37例合并下肢肌间隙静脉血栓（疾病研究组），年龄（76.96±5.31）岁，包括男20例、女17例；以同期50名健康体检者为正常对照组，年龄（70.94±4.60）岁，包括男25名、女25名。本研究经新疆维吾尔自治区人民医院医学伦理委员会审核通过。

心力衰竭诊断标准参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[6]。静脉血栓根据彩色多普勒检查结果诊断。心功能分级参照美国纽约心脏病学会标准。排除标准：有家族遗传性血栓病史；自身免疫性疾病、血小板功能性疾病、出凝血性疾病、急性炎症、全身炎症反应综合征、明显肝肾功能损伤、肿瘤、怀孕等；近6个月内接受外科手术；骨折、外伤或脑出血患者；急性心肌梗死患者。本研究疾病研究组在采用抗心力衰竭治疗的基础上，进行阿斯匹林或氯吡格雷抗血小板，和/或低分子肝素、华法林抗凝治疗。

1.2 方法

采集所有研究对象静脉血，枸橼酸钠抗凝，分离血浆，检测vWF活性、部分凝血酶原时间、凝血酶原时间、血小板计数，纤维蛋白原、D-二聚体、凝血因子Ⅷ、抗凝血酶Ⅲ、蛋白C活性、蛋白S活性、B型钠尿肽、血脂、心肌酶谱、高敏C反应蛋白。收集CHF患者心功能评级、颈部和下肢动脉、静脉彩色多普勒检查结果。

1.3 仪器与试剂

心梗心衰检测仪及原装配套试剂（美国博适公司），B型钠尿肽检测试剂盒（化学发光微粒子免疫检测法）购自美国雅培公司。ARCHITECT c16200全自动生化免疫分析仪（美国雅培公司）及原装配套试剂；STA-R全自动凝血分析仪（法国STAGO公司）及原装配套试剂。

1.4 统计学方法

采用SPSS l9.0软件进行统计分析。呈正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。采用Logistic回归分析评价CHF合并下肢静脉血栓的影响因素。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评估vWF活性诊断老年CHF患者合并下肢静脉血栓的效能。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疾病研究组和疾病对照组临床资料比较

除合并下肢动脉硬化外，疾病研究组与疾病对照组年龄、性别、心功能分级、心力衰竭史、病因、其他伴随性疾病、抗栓治疗等临床资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 疾病研究组与疾病对照组临床资料比较

2.2 疾病研究组、疾病对照组、正常对照组实验室检测结果比较

疾病研究组和疾病对照组血小板计数、胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平均低于正常对照组（P<0.05），尿酸、血糖、高敏C反应蛋白、肌酸激酶、心肌肌钙蛋白T、B型钠尿肽、红细胞沉降率均高于正常对照组（P<0.05）。三酰甘油各组差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 疾病研究组、疾病对照组、正常对照组各项实验室指标比较

2.3 疾病研究组、疾病对照组、正常对照组凝血功能比较

与正常对照组比较，疾病研究组、疾病对照组纤维蛋白原、D-二聚体、凝血因子Ⅷ和vWF活性均明显升高（P<0.05）。疾病研究组D-二聚体和vWF活性均高于疾病对照组（P<0.05）。疾病研究组、疾病对照组、正常对照组凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S活性差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 疾病研究组、疾病对照组、正常对照组凝血功能比较

2.4 CHF并发下肢静脉血栓的影响因素

以vWF活性、D-二聚体水平、下肢动脉硬化为自变量，以CHF并发下肢静脉血栓为因变量进行回归分析，结果显示，vWF活性和D-二聚体水平是CHF并发下肢静血栓的影响因素。见表4。

表4 CHF合并下肢静脉血栓的Logisitc回归分析

2.5 vWF活性、D-二聚体水平诊断CHF并发下肢静脉血栓的效能

ROC曲线分析结果显示，以231.5%为最佳临界值，vWF诊断CHF并发下肢静脉血栓的曲线下面积为0.847（95%可信区间为0.751～0.944），敏感性为78.6%，特异性为82.6%。以1.26 μg/L为最佳临界值，D-二聚体水平诊断CHF并发下肢静脉血栓的曲线下面积为0.799（95%可信区间为0.692～0.905），敏感性为71.4%，特异性为69.6%。见图1。

图1 vWF和D-二聚体诊断CHF并发下肢静脉血栓的ROC曲线

3 讨论

血管内皮损伤是CHF患者血液高凝状态和血栓形成的病理基础[4]。CHF患者血流淤滞、缺血缺氧，内皮细胞被病理性激活，释放大量促凝物质[4]，包括vWF、内皮素、血栓敏感蛋白、纤溶蛋白激活物抑制物等。

vWF作为凝血因子Ⅷ的载体，通过形成vWF-凝血因子Ⅷ非共价复合物来避免凝血因子Ⅷ被活性蛋白C降解；并将凝血因子Ⅷ定位到血小板栓上，促进血凝块形成。已有研究证实，血浆vWF水平随患者心力衰竭程度的加重而升高[7]。还有研究证实，血浆高水平vWF是动、静脉血栓形成的危险因素[8-9]。提示vWF活性升高可能会增加CHF患者静脉血栓形成的风险。目前，血浆vWF水平变化在心力衰竭合并下肢静脉血栓诊治中的临床价值尚未见报道。

本研究发现，CHF患者血浆vWF活性显著高于正常对照者，且伴随着血栓的发生，vWF活性升高更显著。这可能与CHF患者有更高的下肢动脉粥样硬化发生率有关。下肢动脉粥样斑块的形成会损伤血管内皮，形成的血栓也会刺激内皮细胞释放更多的vWF，进一步促使凝血异常。CHF患者发生静脉血栓常与年龄、心功能级别、抗凝治疗、房颤等相关[10]。本研究结果显示，疾病研究组与疾病对照组年龄、性别、心功能级别、抗凝治疗情况以及房颤等伴随性疾病差异均无统计学意义（P>0.05），但vWF活性差异有统计学意义（P<0.05）。王乐见等[11]的研究结果显示，发生静脉血栓的易栓症患者血浆vWF水平明显高于未发生静脉血栓的患者。这提示在病理状态下，vWF不仅参与高凝状态形成，同时各类病理因素对于血管内皮的复杂影响也最终反映在血浆vWF水平变化上，vWF水平与病情发展趋势密切相关[12-13]，且具有提示CHF并发下肢静脉血栓形成的临床价值。

凝血因子Ⅷ是一种糖蛋白，作为活化凝血因子Ⅸ的辅因子，可激活凝血因子X，最终产生纤维蛋白凝块，也是生理性止血的重要因子。升高的凝血因子Ⅷ已被证明是静脉血栓的独立风险因素[14]。vWF作为凝血因子Ⅷ的载体，可延长其在血浆中的半衰期。本研究结果也显示，凝血因子Ⅷ活性随vWF活性升高而显著升高，疾病研究组凝血因子Ⅷ活性最高（P<0.05）。

D-二聚体是交联纤维蛋白降解产物，是血栓形成和纤溶亢进的生物标志物。本研究结果显示，与正常对照组相比，CHF患者D-二聚体水平明显升高（P<0.05），且与疾病对照组比较，疾病研究组D-二聚体水平升高更显著（P<0.05）。这也进一步提示，CHF患者存在高凝状态，血浆D-二聚体水平与CHF患者血栓形成密切相关。本研究结果还显示，CHF患者血浆vWF活性和D-二聚体水平明显高于正常对照组（P<0.05），而疾病研究组血浆vWF活性和D-二聚体水平更高（P<0.05）；多因素回归分析结果显示，vWF活性和D-二聚体水平是CHF并发下肢静脉血栓的独立影响因素；ROC曲线分析结果显示，与D-二聚体水平比较，vWF活性对CHF并发下肢静脉血栓的预测价值更高，且具有更好的敏感性和特异性。

冠状动脉疾病是心力衰竭的主要潜在病因。本研究中，与其他病因相比，合并冠心病的患者所占比例在疾病研究组（72.88%）和疾病对照组（91.89%）中均最高，与其他研究结果一致[15]，提示新疆维吾尔自治区以冠心病为基础疾病的CHF患者居多，但冠状动脉微血管病变及冠状动脉内皮功能障碍在心力衰竭病理生理中的作用却未被重视。有研究结果显示，冠状动脉造影正常的冠状动脉病变患者冠状动脉血流储备功能受损，表明冠状动脉微血管功能障碍与冠状动脉内皮受损直接相关[16]。vWF作为血管内皮损伤的敏感标志物，有助于识别冠状动脉微血管病变，可对CHF患者血栓发生起预警作用。因此，CHF患者血浆vWF活性对提示静脉血栓的发生有一定的临床价值。

本研究纳入的老年CHF并发血栓患者主要为并发下肢肌间隙静脉血栓的患者，病例数相对较少，但血栓类型单一，可为临床发现并诊断该类患者提供有效信息。