芩黄方对DLBCL患者R-CHOP方案化疗后免疫功能的影响

阮 铭，林 瀚，王剑飚，吕玲玲，朱文华，徐佳悦，李维丽，朱伟嵘

（1.上海交通大学医学院附属瑞金医院中医科，上海 200025；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院检验科，上海 200025；3.上海交通大学医学院，上海 200025）

淋巴瘤是一种起源于淋巴造血系统，并可累及全身各器官的恶性肿瘤。在我国，每年新增的非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）病例约为88 000例[1]。弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）是临床最常见的NHL，其发生、发展与免疫损伤密切相关。近年来，由于利妥昔单抗的广泛应用，NHL患者获益明显，利妥昔单抗联合环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松（R-CHOP）方案被美国国家综合癌症网络（the National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南推荐为针对CD20阳性的多种类型淋巴瘤的一线化疗方案[2]。但目前使用的化疗方案均会导致患者出现不同程度的免疫功能紊乱，造成疗效和患者免疫功能下降。因此，寻找 R-CHOP方案治疗后免疫功能恢复的方法，有助于提高淋巴瘤患者的治疗效果和生活质量。本课题组前期通过小样本的随机对照研究发现芩黄（方黄芩、黄芪、姜黄、夏枯草）对DLBCL患者化疗后免疫功能损伤有明显的保护作用[3]。为进一步明确DLBCL患者长期随访期间免疫功能的动态变化，及采用中药治疗后免疫功能的恢复情况，本研究对DLBCL患者随访5年的临床数据进行分析，探讨芩黄方对其免疫功能的影响。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2015年1月—2019年12月上海交通大学医学院附属瑞金医院确诊的行R-CHOP方案化疗的DLBCL患者300例，其中男164例、女136例，年龄19～91岁。根据化疗后是否接受芩黄方治疗分为中药治疗组[150例，其中男83例、女67例，年龄（59.36±13.60）岁；至少接受过6个月的芩黄方治疗]和对照组[150例，其中男81例、女69例，年龄（56.08±13.66）岁；未行中药治疗]。纳入标准：（1）符合DLBCL诊断标准[4]；（2）年龄>18岁；（3）完成R-CHOP方案化疗。排除标准：（1）有其他恶性肿瘤史；（2）于外院接受其他中药治疗；（3）接受芩黄方的治疗时间<6个月。2个组之间年龄和性别差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经上海交通大学医学院附属瑞金医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 治疗方案

所有患者均接受R-CHOP方案化疗，每21天为1个疗程，共6～8个疗程。中药治疗组在化疗结束后以芩黄方为基础，根据患者病情辨证论治，随证加减，治疗时间≥6个月。

1.3 方法

1.3.1 一般资料收集 通过医院信息系统收集所有患者的一般资料，包括年龄、性别、体力评分、肿瘤分期（Ann Arbor法）、分子分型（生发中心型、非生发中心型）、国际预后指数（international prognostic index，IPI）评分[5]。

1.3.2 免疫功能检测 采集所有患者化疗前、化疗3个月、化疗结束时、化疗结束后3个月、化疗结束后6个月、化疗结束后1年、化疗结束后2年的静脉血，检测T细胞亚群（CD3+T细胞、CD4+T细胞、CD8+T细胞绝对值及CD4/CD8比值）和IgG、IgA、IgM水平。采用FACSCantoⅡ流式细胞仪（美国BD公司）及配套试剂检测T细胞亚群。采用IMMAGE 800特定蛋白分析仪（美国贝克曼库尔特公司）及配套试剂（速率散射比浊法）检测IgG、IgA、IgM。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计分析。呈正态分布的计量资料以±s表示，2个组之间比较采用t检验。呈非正态分布的计量资料以中位数（M）[四分位数（P25～P75）]表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例或率表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中药治疗组与对照组一般资料比较

中药治疗组与对照组体力评分、肿瘤分期、分子分型、IPI评分差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 中药治疗组与对照组一般资料比较 例

2.2 DLBCL患者不同时间点各项指标的比较

DLBCL患者化疗结束时CD3+T细胞和CD4+T细胞绝对值显著低于化疗前（P<0.05），化疗结束6个月显著高于化疗3个月（P<0.05）；化疗3个月CD8+T细胞绝对值和CD4/CD8比值显著低于化疗前（P<0.05），停止化疗后呈升高趋势，但差异均无统计学意义（P>0.05）；IgA、IgG化疗后较化疗前明显下降（P<0.05），化疗结束后2年明显升高（P<0.05）；IgM化疗后各时间点较化疗前显著降低（P<0.05），化疗结束后随访2年未见明显变化，各时间点差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 DLBCL患者不同时间点各项指标的比较

2.3 中药治疗组与对照组不同时间点CD3+T细胞、CD4+T细胞、CD8+T细胞及CD4/CD8比值比较

与化疗前比较，中药治疗组和对照组化疗结束时CD3+T细胞、CD4+T细胞及CD4/CD8比值均显著降低（P<0.05）；中药治疗组CD3+T细胞化疗结束后1年恢复到化疗前水平（P>0.05）；对照组化疗结束后CD3+T细胞绝对值与化疗3个月比较，差异无统计学意义（P>0.05），化疗结束后2年仍低于化疗前（P<0.05）。中药治疗组和对照组CD4+T细胞绝对值化疗结束后1年与化疗前差异无统计学意义（P>0.05）。中药治疗组和对照组CD8+T细胞绝对值化疗结束后各时间点差异均无统计学意义（P>0.05）。中药治疗组化疗结束后1年的CD4/CD8比值与化疗前差异无统计学意义（P>0.05），对照组化疗结束后2年仍低于化疗前（P<0.05）。见表3～表6。

中药治疗组与对照组比较，各时间点CD3+T细胞、CD4+T细胞、CD8+T细胞绝对值差异均无统计学意义（P>0.05）。中药治疗组化疗结束后6个月、化疗结束后1年、化疗结束后2年的CD4/CD8比值均显著高于对照组（P<0.05）。见表3～表6。

表3 中药治疗组与对照组不同时间点CD3+T细胞绝对值比较

表4 中药治疗组与对照组不同时间点CD4+T细胞绝对值比较

表5 中药治疗组与对照组不同时间点CD8+T细胞绝对值比较

表6 中药治疗组与对照组不同时间点CD4/CD8比值比较

中药治疗组化疗结束后2年CD3+T细胞、CD4+T细胞绝对值及CD4/CD8比值与化疗3个月的差值，即升高程度显著高于对照组（P<0.05），CD8+T细胞绝对值的升高程度2个组之间差异无统计学意义（P>0.05）。见表7。

表7 中药治疗组与对照组化疗结束后2年与化疗3个月各项指标差值的比较

2.4 中药治疗组与对照组不同时间点IgG、IgA、IgM水平比较

中药治疗组和对照组化疗结束时IgG、IgA、IgM水平均显著低于化疗前（P<0.05）；化疗结束后2年I g G水平才升高至化疗前水平（P>0.05），且显著高于化疗3个月（P<0.05）；化疗结束后1年IgA水平与化疗前比较差异无统计学意义（P>0.05）；化疗结束后2年IgM水平仍低于化疗前（P<0.05）。中药治疗组与对照组比较，各时间点IgG、IgA、IgM水平差异均无统计学意义（P>0.05）。中药治疗组与对照组之间化疗结束后2年IgG、IgA、IgM水平较化疗3个月的升高程度差异均无统计学意义（P>0.05）。见表8～表11。

表8 中药治疗组与对照组不同时间点IgG水平比较

表9 中药治疗组与对照组不同时间点IgA水平比较

表10 中药治疗组与对照组不同时间点IgM水平比较

表11 中药治疗组与对照组化疗结束后2年与化疗3个月IgG、IgA、IgM差值比较

3 讨论

DLBCL属于中高危侵袭性NHL，疾病进展较迅速。随着靶向联合化疗方案的广泛应用，淋巴瘤患者在治疗过程中常伴随着程度不一的免疫功能紊乱[6-7]，导致并发感染的风险增高，影响预后。

有研究结果显示，R-CHOP方案治疗1周期后，DLBCL患者外周血中CD19+、CD20+B细胞基本消失，直到6个月后会才出现，CD4+T细胞在6个周期的化疗后降至最低[8]。DLBCL患者使用R-CHOP方案化疗后细胞免疫功能紊乱、体液免疫抑制主要表现为CD3+CD4+辅助性T细胞及表达共刺激分子的CD4+CD28+辅助性T细胞、CD4+CD45RA+纯真T细胞受抑制，CD4/CD8比值下降，IgG、IgA、IgM、IgE水平显著降低[3]。CD4+T细胞绝对值降低可作为DLBCL独立的预后不良指标[9]。因此，为了了解DLBCL患者病情的变化、评估化疗效果及预后转归，本研究对其免疫功能进行了动态监测。

中医古籍中无“淋巴瘤”这一病名，目前常将淋巴瘤归属于“恶核”“失荣”“阴疽”等范畴，治疗多从益气扶正、清热解毒、化痰散结、祛瘀消癥入手。芩黄方由黄芩、黄芪、姜黄、夏枯草4味中药材组成，功效为清热解毒、化痰散结、益气扶正。经随机、安慰剂对照的临床试验研究证实，芩黄方联合R-CHOP方案可提高DLBCL患者的早期完全缓解率，尤其对高危、病理分期晚、卡氏评分（Karnofsky performance status，KPS）差者更明显，表明该治疗方案具有协同作用[10]。

本研究结果显示，DLBCL患者经R-CHOP方案治疗后出现免疫功能紊乱，主要表现为CD3+T细胞、CD4+T细胞及IgG、IgA、IgM水平显著下降，与文献报道[7]一致。中药治疗组CD3+T细胞、CD4+T细胞绝对值及CD4/CD8比值在化疗结束后1～2年恢复至化疗前水平（P>0.05），而对照组在化疗结束后2年这3项指标仍低于化疗前（P<0.05）；且中药治疗组化疗结束后2年较化疗3个月3项指标的升高幅度显著高于对照组（P<0.05）。说明采用芩黄方干预可促进DLBCL患者化疗后T细胞的恢复。在体液免疫方面，DLBCL患者化疗后IgG、IgA、IgM水平显著低于化疗前（P<0.05），化疗结束后1～2年IgG、IgA水平才恢复到化疗前水平，而IgM在化疗结束后2年仍无法恢复至化疗前水平。中药治疗组与对照组之间各时间点IgG、IgA、IgM水平差异均无统计学意义（P>0.05）。因此，芩黄方对于DLBCL患者化疗后IgG、IgA、IgM水平的恢复可能无明显影响。

综上所述，芩黄方对DLBCL患者化疗后的细胞免疫功能有保护作用，可促进细胞免疫重建进程。关于中药干预淋巴瘤患者免疫功能的作用机制尚需在炎症细胞因子、肠道菌群等方面进行更加深入的研究。相信随着今后相关研究的逐步深入，会有更多的证据支持中药对淋巴瘤的治疗作用，并有助于完善淋巴瘤的中西医结合诊疗规范和临床路径。