高频超声的logistic回归模型对乳腺叶状肿瘤病理学亚型的诊断价值

余丽惠，黄伟俊，何艳萍

佛山市第一人民医院，广东 佛山 528000

乳腺叶状肿瘤（phyllodes tumor of the breast，PTB）是一种由纤维上皮和间叶成分共同组成的混合型少见肿瘤，发病率约占所有乳腺肿瘤的0.9%［1］。2012年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）根据乳腺病理学和遗传学的分类标准，按照间叶组织的细胞学特点将其分为良性、交界性和恶性3种病理学亚型［2］。PTB的病理学分型对临床治疗方式的选择有着重要影响。因此，术前准确评估PTB的病理学分型有着重要意义。本研究对84例经手术后病理学检查证实为PTB的高频超声图像特征进行回顾性分析，通过logistic回归模型判断PTB病理学严重程度的影响因素，旨在提高超声检查对不同病理学亚型PTB的鉴别诊断水平。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2015年8月—2021年5月佛山市第一人民医院经手术后病理学检查证实为PTB的84例女性患者作为研究对象。患者年龄18～64岁，平均年龄（42.3±1.7）岁；良性病变43例，交界性病变28例，恶性病变13例，均无远处淋巴结转移。所有患者因发现乳腺肿块就诊，病灶均为单侧单发，其中17例短期内迅速增大，11例伴有疼痛，5例就诊时乳腺皮肤表层变薄、破溃，28例有乳腺纤维腺瘤史。纳入标准：术前均行彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）检查并取得满意声像图者。排除标准：双侧乳腺病灶；超声图像质量不佳；超声检查未测量肿瘤血流频谱及术后病理学检查资料不全者。

1.2 超声检查

采用美国GE公司的Logiq E9、荷兰Philip公司的iU 22及德国Siemens公司的Acuson S2000高频超声诊断仪，探头频率为5～18 MHz。嘱患者取仰卧位并将双手上举，充分暴露双侧乳腺及腋窝，以乳头为中心并对乳腺各象限进行横向、纵向、冠状切面的多方位、多切面扫查。首先利用二维超声图像记录病灶的大小、形态、位置、边缘、内部实质回声、囊性变、钙化灶等情况。然后采用CDFI观察肿块内部及周围血流分布情况。血流信号分级参照Adler半定量法［3］分为0～Ⅲ级：0级（无血流）、Ⅰ级（可见1、2处点状或短棒状血流）为乏血供，Ⅱ级（可见3、4处点状或1条管壁清晰的血流）、Ⅲ级（可见4处以上点状或2条以上管壁清晰的血流）为富血供。观察患者腋窝淋巴结情况，采用图文工作站存储图像并记录各类相关数据。

1.3 病理学诊断

所有患者的标本均采用4%中性甲醛固定，经石蜡包埋、切片及H-E染色。根据2012年WHO关于PTB的分级标准进行诊断与复核：① 良性，病灶呈膨胀性生长，边界清楚，间质细胞呈轻中度异型性增生且排列稀疏，核分裂象为0～4个/10 HPF。② 交界性，病灶为膨胀或浸润性生长，边界欠清或部分浸润，间质细胞呈中度异型性增生且过度生长，核分裂象为5～9个/10 HPF。③ 恶性，病灶呈明显浸润性生长，间质细胞呈中至高度异型性增生且明显过度生长，核分裂象≥10个/10 HPF。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布时以±s表示，不符合正态分布时以中位数（四分位间距）表示；所有计数资料均以n（%）表示。采用非参数秩和检验（Kruskal-Wallis H检验）比较3组不同病理学等级间的超声图像特征差异，对差异有统计学意义的组别采用多分类有序logistic回归分析筛选出影响病理学严重程度的独立危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 超声诊断与病理学检查结果对照

84例PTB患者中，经病理学检查确诊为良性肿瘤43例（51.19%），交界性肿瘤28例（33.33%），恶性肿瘤13例（15.48%），所有患者均无腋窝淋巴结转移（图1～3）。经超声诊断符合病理学检查结果45例，诊断准确度为53.57%；其余39例误诊患者中2 3例（5 8.9 7%）误诊为乳腺纤维腺瘤，7例（17.95%）误诊为乳腺癌，9例（23.08%）误诊为其他病变；与病理学分级结果进一步对比，良性、交界性及恶性PTB误诊为其他病变的比例分别为55.81%（24/43）、46.43%（13/28）、15.38%（2/13）。

图1 良性PTB超声表现

图2 交界性PTB超声表现

图3 恶性PTB超声表现

2.2 超声图像特征

在二维灰阶超声及CDFI图像表现上，不同病理学亚型的PTB在病灶的纵横径比值、形态、边缘、钙化灶上的组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），肿瘤的最大径、实质回声、囊性变、血流信号、阻力指数及收缩期峰值流速在3组间差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。将差异有统计学意义的超声图像特征再次进行多分类有序logistic回归分析，结果显示囊性变、收缩期峰值流速是影响PTB病理学亚型程度的独立危险因素（表2）。

表1 PTB患者的高频超声图像特征与不同病理学亚型的对照 n（%）

表2 影响PTB病理学亚型严重程度的多分类有序logistic回归分析

3 讨 论

PTB是女性乳腺肿瘤中一种较为罕见的由纤维上皮异常增生而引发的疾病，其发病机制尚不十分明确，一般认为与体内雌激素的分泌和代谢紊乱等因素有关。该疾病可发生于任何年龄段，以35～55岁多见，临床上常以单侧乳腺单发的无痛性肿块就诊，起病较为隐匿，部分患者发展缓慢可持续数年，部分患者可短期内迅速增长［4］。既往研究［5-6］认为PTB的生长速度与良恶性程度关系密切，即肿瘤的大小与恶性程度呈正相关；但近年来也有部分研究［7］表明，PTB的大小与良恶性程度无明显关联。本研究将最大径进行量化统计分析，结果表明，其在良性、交界性和恶性3种病理学亚型间差异有统计学意义，但是有序logistic回归分析却表明，最大径不是影响病理学严重程度的危险因素。因此，单纯依靠肿瘤的大小来评估PTB的病理学亚型并不可靠。

超声图像上PTB大多为椭圆形或分叶状，少数可表现为不规则形，其中良性和一些交界性肿块呈膨胀性生长，边缘局限且常挤压周围组织形成假包膜，另外部分交界性及恶性病灶可边缘不局限并呈浸润性生长，造成周围组织界限模糊不清。赵丹等［8］在良恶性PTB的对照分析中发现形态、边缘比较差异有统计学意义；而薛姗姗等［9］和曹艺敏等［10］的研究表明，PTB的形态、生长方式及边缘的超声特征与良恶性病理学程度无明显相关性。本文的统计分析结果表明，纵横径比值、形态及边缘在不同病理学亚型PTB间差异无统计学意义，推测可能与样本数量限制和病理学亚型占比不同等因素有关，还有待于进一步加大样本量验证。PTB的实质部分在超声图像上通常表现为低回声，当肿瘤坏死或黏液样变性发生时，声像图上可表现中央或周边部分混杂的无回声囊变区，以交界性和恶性肿瘤多见，但也可出现于较大的良性肿瘤中。因此，国内部分学者［11］将其作为判断PTB良恶性的参考标准。本文中实质回声及囊性变在不同病理学亚型PTB的声像图中存在着显著性差异，其中有无囊性变是影响PTB病理学良恶性程度的独立危险因素，更进一步验证了前者的观点。另外，本研究中PTB的钙化灶占比较低（9.52%），且3组之间差异无统计学意义，提示钙化并不能作为判断其良恶性程度的有效因素，与之前的文献［12］报道一致。

本组资料显示，PTB的病理学亚型与血流信号分级、阻力指数及收缩期峰值流速有关，3组之间差异有统计学意义。从病理学的角度来看，PTB表达的血管生成因子及微血管密度与病变的恶性程度呈显著正相关［13］。然而，目前许多研究［14-15］显示，良性肿瘤与恶性、交界性的CDFI分级存在着显著性差异，而交界性与恶性的差异并十分不明确。本文logistic回归分析也显示血流信号、阻力指数并不是判断PTB良恶性严重程度的危险因素，但收缩期峰值流速对病变的判断较为敏感，推测可能与高频彩色多普勒超声对低速血流及直径小于100～200 μm血管探测的高效能有关。另外，本研究将阻力指数和收缩期峰值流速进行量化，试图更进一步了解其与病理学亚型的相关性，可为以后的诊断提供一定参考。

综上所述，高频超声的logistic回归模型对PTB的病理学亚型判断具有一定的特征性，其中最大径、实质回声、血流信号及阻力指数可为肿瘤的病理学分型提供帮助，病灶内部有无囊性变和收缩期峰值流速对肿瘤的病理学亚型判断具有重要意义。本研究不足之处在于，样本数量较少，超声检查的诊断准确度相对较低，后期应进一步加强对PTB的认识，掌握其演变过程和病理学特点，为以后的病理学分期提供一定的经验和指导。