双抗致直肠多发溃疡引发下消化道出血1例

王 媛，邓 洋，艾 江

(1.牡丹江医学院；2.牡丹江医学院附属红旗医院消化科,黑龙江 牡丹江 157011； 3.贵州省人民医院普外科,贵州 贵阳 550001)

胃肠道出血 (Gastrointestinal bleeding，GIB) 分为上消化道出血 (Upper gastrointestinal bleeding，UGIB)、小肠出血(也称为隐匿性胃肠道出血 (Occult gastrointestinal bleeding，OGIB))和下消化道出血 (Lower gastrointestinal bleeding，LGIB)。在住院的 GIB 患者中，40% 归因于 UGIB，25% 归因于 LGIB，35% 归因于不明部位[1]，不同部位的出血存在不同的病因，其中UGIB最常见的原因是溃疡(59.5%)、炎症(胃炎/十二指肠炎)(22.0%)和动静脉畸形(6.0%)；LGIB的最常见原因是炎症(结肠炎)(47.3%)、憩室(43.5%)和动静脉畸形(3.8%)[2]。我院近期收治1例由于双抗治疗[阿司匹林肠溶片+硫酸氢氯吡格雷片(波立维)]新发脑梗死致直肠多发溃疡最终引起LGIB，现报道如下。

1 病历资料

患者为80岁的老年女性，汉族，退休人员。2021年7月27日因“发现黑便1 d”入院。患者既往冠心病、高血压病史数年，平素口服低剂量阿司匹林抗血小板聚集，瑞舒伐他汀稳定斑块，硝苯地平缓释片降压，效果尚可。患者2周前有过脑梗病史，就诊于当地医院给予相关治疗(具体治疗方案不详)，遗留右侧肢体障碍、二便失禁等后遗症，出院后规律口服阿司匹林肠溶片、波立维、瑞舒伐他汀、丁苯肽软胶囊。晨起患者出现黑便，午后大便中出现鲜血，至入院前已便十余次，无头晕、心悸及乏力，不伴有恶心呕吐，无腹痛、腹胀。2021年7月27日行全腹部CT示：直肠及周围改变。次日行结肠镜检查示：距肛门口8 cm的直肠见椭圆形溃疡两处，大小约2.5 cm × 3.0 cm，上覆厚白苔，黏膜周围充血、水肿，于溃疡周骑行取病理，送检。结肠镜诊断：直肠多发溃疡(见图1)。次日病理结果回报：粘膜急性及慢性炎伴小灶糜烂，少数腺体腺瘤样增生，其中一块组织为炎性肉芽组织，并见少许炎性渗出物，复合溃疡(见图2)。

图1 直肠多发溃疡 图2 直肠溃疡病理

2 讨论

阿司匹林肠溶片和波立维是急性脑梗死患者一级预防及二级预防的首选药物[3]。血栓产生的机制：血栓烷A2(TXA2)通过结合血小板表面上的受体激活血小板，从而产生血栓，阿司匹林是非选择性环氧合酶(COX)抑制剂的代表药物，可通过抑制COX，减少TXA2的产生，进而做到预防血栓形成[4]。波立维作为二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂，经过肝脏代谢，与血小板表面ADP受体结合起到抗血小板作用[5]。胃肠道症状是抗血小板药物最常见的不良反应，长期使用低剂量阿司匹林可导致症状例如上腹部不适，恶心，呕吐，和黑便，伴有胃粘膜红斑，点状出血，糜烂，或溃疡[6]，现有的国内外研究鲜有提及不同疗程的阿司匹林肠溶片及氯吡格雷能否导致下消化道红斑，点状出血，糜烂或溃疡形成。LGIB的病因(1)常见病因：炎症(如缺血性结肠炎和急性感染性肠炎)、结肠恶性疾病、内镜治疗术后出血、结肠憩室等，此外药物的应用(如抗凝药物、抗血小板药物、非甾体抗炎药)也成为重要病因。(2)少见病因：结肠动静脉血管因素(如Dieulafoy病及直肠静脉曲张)、化学物理因素(如放射性肠炎、服用腐蚀性药物)以及孤立性直肠溃疡等。某些全身疾病，如血液系统疾病(如恶性肿瘤)、风湿免疫系统疾病(如结缔组织病)、肝肾功能异常所致凝血机制障碍等均可引起结直肠出血。根据当前指南：对于GIB患者，在病情允许的情况下，应停用抗血小板药物和(或)抗凝等加重出血的药物[7]。本例患者在经停用双抗药物后，给予抑酸、抗炎、止血、康复新液灌肠、调脂稳斑、营养支持治疗后，患者无黑便，复查结肠镜示：直肠多发溃疡愈合。

其中孤立性直肠溃疡综合征 (Solitary rectal ulcer syndrome，SRUS) 是临床上罕见的一种直肠疾病，不一定以溃疡结束，可能会影响直肠的不同部位和胃肠道的其他部位[8-9]。其病因尚不清楚，可能有多种因素同时引起病变，包括直肠脱垂、慢性和严重便秘。SRUS 通常由慢性便秘引起，这可能与排便时用力、直肠出血、里急后重、直肠粘液分泌物、直肠疼痛和排便不完全感有关[10-11]。该患者溃疡并非为孤立溃疡，且没有直肠脱垂、急慢性便秘病史因而排除SRUS。

急性出血性直肠溃疡 (Acute hemorrhagic rectal ulcer，AHRU) 属于临床上不常见的疾病，国内外研究较为贫瘠，但该疾病在亚洲有增长的趋势，在日本和台湾的文献中最常被描述,在美国鲜有描述。国内外研究总结了AHRU的相关特点，包括多见于老年女性、长期卧床患者、伴发严重基础疾病、内镜下为多位于直肠末端浅的不规则或圆形溃疡、突发无痛性大出血、低白蛋白血症、原发病决定疾病预后，被视为老年、危重和卧床患者急性LGIB的重要原因[12-13]。本例患者为老年女性、长期卧床、内镜表现为直肠多发圆形溃疡符合AHRU相关特点，但溃疡形成的病因有待进一步分析。

本例患者有阿司匹林的常年口服史，便血两周前加用波立维，考虑患者的LGIB的原因是直肠多发溃疡，而造成溃疡形成的原因考虑有以下两点：(1)两类抗血小板药物的联合使用导致直肠溃疡的形成，患者高龄胃肠蠕动较慢，药物的吸收利用率、耐受度对溃疡的形成有直接的关系；(2)应激状态下发生UGIB已被公认，而结直肠溃疡出血相对罕见，对应激引起消化道溃疡的患者尸检,发现直肠病变出血仅占1.2%～6.7%，患者近期发生过脑血管意外，不除外患者属于脑梗死所致肠道应激而形成溃疡出血中1.2%～6.7%的人群。

查阅国内外相关文献，几乎少有探究阿司匹林或其他抗血小板药物致使结直肠溃疡发生发展的文章，以及应激导致下消化道溃疡形成的文章，结合病史，患者LGIB的病因或是因双抗药物的应用，抑或应激所致，此外，针对急性LGIB，AHRU也为临床诊断提供一个思路，但具体病因有待于临床工作者进一步探究，以预防不良事件的发生。