血管内超声介导经皮冠状动脉介入治疗的成本-效果分析

劳颖谦 钟 薇 杨 莉

冠状动脉粥样硬化性心脏病是一种常见的心血管疾病，随着人口老龄化加剧及人们生活方式改变，近年来其发病率呈升高趋势。研究发现，西方国家心血管疾病导致死亡已占据死亡原因第1位，在我国占据死亡原因的第2位[1]。冠状动脉粥样硬化性心脏病所带来的经济负担也是全社会所关注的焦点。

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）是目前治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的常用方法。为了准确实施PCI手术，首先需明确病变的部位和程度，传统的方法是采用血管造影技术。血管造影剂被注入血管中，在通过冠状动脉时通过X射线判断血管是否堵塞和狭窄。血管造影是一种有创检查，而且造影剂会引发过敏反应。

血管内超声（intravascular ultrasound, IVUS）是有创性导管技术和无创性超声技术相结合的有创断层成像系统，应用于冠状动脉介入治疗中以诊断血管病变的一种新型诊断技术，在冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊疗中具有重要指导作用[2]。IVUS呈现的是血管横切面的图像及血管长轴切面影像，可以弥补冠状动脉造影的不足，准确观察血管腔的形态及血管结构，测量血管狭窄程度，分析斑块的性质，从而更好地指导PCI。

尽管对于IVUS的临床价值已有较为广泛的认可，但对于其经济价值在国内尚未有过讨论。本研究的目的是分析和比较IVUS介导PCI和血管造影介导PCI所产生的成本和健康产出的差异，并从中国医疗服务支付者的角度出发，评价IVUS应用的卫生经济学价值，更好地指导相关临床实践。

1 资料与方法

1.1 Markov模型设定

本研究通过构建确定性Markov模型，模拟PCI术后的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的临床进展，评价使用IVUS和血管造影介导PCI所产生的长期成本和健康产出。模型的起始状态以平均年龄为63岁的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者人群，所有患者接受经IVUS或血管造影介导的PCI手术，但经历再狭窄的患者不会再次使用IVUS。Markov模型包括4个状态：无事件、心肌梗死、血运重建（定义为由靶病变血运重建和靶血管血运重建构成的复合终点事件）和死亡。患者接受PCI后进入无事件状态，无事件状态将会以一定的转移概率转移到心肌梗死和血运重建状态，心肌梗死状态的患者将会按一定的转移概率转移到血运重建状态。从心肌梗死和血运重建状态转移到死亡状态的概率来自于临床试验，而从无事件状态转移到死亡状态的概率为分年龄别的全因死亡率。模型的具体设定见图1。本研究的Markov模型采用1年为循环周期。

图1 Markov模型设定

模型分析了使用IVUS后患者的终身成本和健康结果的变化，在基础情境中，假设IVUS给患者带来的临床获益可以持续终身。但由于对IVUS术后的跟踪研究时限较短，因此在本研究的另一个情境研究中，假设IVUS术后的患者受益仅局限于第一年。

1.2 Markov模型参数

Markov模型参数主要来自于国内外临床试验和相关文献。血运重建和心肌梗死的转移概率来自于中国大型临床试验ULTIMATE Trial[3-4]以及Ahn等[5]的Meta分析结果。根据《中国药物经济学评价指南（2020）》，将成本贴现率和效用贴现率均设定为5%。各状态的效用值来自于中国人群的相关文献。IVUS和血管造影的成本均为只考虑检查方法本身所对应的成本，而不包括PCI手术的成本。其他状态的成本均来自于中国人群的相关文献。见表1～2。

表1 各状态之间的转移概率(%)

表2 Markov模型参数

1.3 分析方法

Markov模型运用于决策分析的原理是将所研究的疾病按照发展进程划分为不同的状态，设定各个状态在一定时间内相互间的转换概率，结合各状态的成本与结果，模拟多次循环后的最终成本与健康结果。本研究中Markov模型的构建采用Excel软件完成。模型的输出结果包括不同检查方法获得的质量调整生命年（quality adjusted life year, QALY）、成本、增量成本-效果比（incremental cost-effectiveness ratio, ICER），其中将ICER作为成本-效果评价的重要指标。

本研究采用了单因素敏感性分析方法检验不同参数变化对结果影响的差异。对模型的关键参数采用±20%的方法进行变动，将单因素敏感性分析的结果通过龙卷风图的形式进行展示和分析。

2 结果

Markov模型循环至终生的结果显示，在情境1中，即假设IVUS给患者带来的临床获益可以持续终身，则IVUS的终身成本低于血管造影（297 222元vs.312 106元），且IVUS组的终身效用值高于血管造影（8.906 vs.8.822）。所得到的ICER值为负，即IVUS给患者带来更多效用值获益的同时节约了医疗成本，因此IVUS是具有绝对优势的方案。在情境2中，即假设IVUS的获益仅局限在第1年，则IVUS在增加终身成本的同时，也增加了患者终身获得的效用值，其ICER为133 001元/QALY。该数值低于2倍的中国人均国内生产总值（GDP）（2019年中国人均GDP为70 892元），根据世界卫生组织（WHO）建议的1～3倍人均GDP的阈值，该ICER值显示IVUS仍为具有成本-效果优势的方案。见表3。

表3 Markov模型结果

为更好地从医保付费方角度出发分析IVUS对医保支付方所带来的预算影响，本文还进行了长期预算影响分析。如果将一例血管造影替换为IVUS，虽然基线时会增加9 200元成本，但由于IVUS能够更好地降低患者再次心肌梗死或血运重建的概率，因此之后每年会带来总成本的节约。如图2所示，从基线第0年开始，累计总成本呈逐年递减趋势。直至第12年时，IVUS所带来的成本节约将会超过基线时所增加的成本。至循环结束时，相比于血管造影，一例IVUS将会使得医保支付方的总预算节约14 884元。

图2 逐年累计总预算

龙卷风图的结果显示，无事件状态的效用值对结果的影响最为显著，即无事件状态的效用值降低20%时，ICER值会超出阈值。但该情形下无事件状态的效用值将低于心肌梗死和血运重建状态的效用值，发生这种情况的可能性是非常之低的。而其他参数在±20%的变化范围内产生的ICER值均未超过0，即IVUS仍为具有绝对优势的方案。见图3。

图3 单因素敏感性分析龙卷风图

3 讨论

IVUS作为一种更为先进的成像系统，应用于冠状动脉介入治疗可以更好地指导PCI，从而给患者带来长期获益。本研究从卫生经济学的角度，对IVUS介导PCI相比于血管造影术介导PCI所产生的经济学影响进行了分析。成本-效果分析结果显示，在基 础情境中（即假设IVUS能够为患者带来终身获益），IVUS相比于血管造影即节约了终身成本，又增加了患者获得的QALYs，因此是具有绝对优势的方案。即使在情境2中（假设IVUS带来的获益仅能维持1年），IVUS相比于血管造影，每增加1个QALY所需要额外付出的成本为133 001元，该ICER值低于2019年中国人均GDP的2倍，因此仍为具有成本-效果优势的方案。

从医保支付角度进行预算影响分析结果显示，虽然在基线年IVUS会增加医保的总支出，但其后每年均可节约医保预算，这也显示出了IVUS能为患者带来长期获益的同时，可以节约医保基金用于报销冠状动脉疾病患者其他医疗支出。

综上所述，相比传统的血管造影技术，IVUS是更具成本-效果的方案，并且给医保支付方带来可控的预算影响。