天麻醒脑胶囊治疗血管性疾病的药物经济学评价

齐 冉 高胜男 杜桂平 林靖洋 刘国强*

随着我国人口老龄化趋势的加剧，脑部疾病的发生率也随之上升，如脑卒中、老年性痴呆等，严重影响患者的生命质量，也给患者家庭和社会带来沉重的经济负担[1]。我国血管性痴呆的患病率为1.1%～3.0%，年发病率在5～9/1 000人，是继阿尔茨海默症之后第二常见的痴呆类疾病[2]。椎-基底动脉供血不足是以脑干、小脑、内耳等部位血供障碍为主要特征的神经系统综合征，可引发严重的眩晕、头晕等临床症状，临床常以改善脑缺血缺氧状况，调节脑代谢功能为目的进行治疗[3]。现代药理学研究表明，天麻醒脑胶囊可改善学习记忆功能，抗血小板聚集，改善微循环、增大血脑通透性，增加脑组织的血供并防止脑组织缺血缺氧，此外，具有保护神经，镇静催眠，抗晕镇痛的作用[4]。多项研究均已证实天麻醒脑胶囊治疗血管性疾病的临床疗效[5-9]，但目前尚无对天麻醒脑胶囊治疗血管性疾病的药物经济学研究，因此本研究基于可获得数据和相关临床研究开展天麻醒脑胶囊治疗血管性疾病的药物经济学相关评价，为国家医保政策制定提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究角度

卫生体系角度。

1.2 模型构建

构建决策树模型评价药品短期的成本-效果。根据干预措施由决策节点引出分为两个方案分支，每个方案分支各引出两个状态分支，结局指标以是否有效判断。成本-效果分析的效果值采用有效计为1，无效计为0的方式。成本-效用分析的效果值采用质量调整生命年（quality adjusted life year, QALY）。见图1。

图1 天麻醒脑胶囊治疗血管性疾病的决策树模型

1.3 干预措施

1.3.1 血管性痴呆 对照组：复方苁蓉益智胶囊（辽源誉隆亚东药业有限责任公司，0.3 g/粒）口服，4粒/次，3次/d。

试验组：天麻醒脑胶囊（云南永孜堂制药有限公司，0.4 g/粒）口服，2粒/次，3次/d。两组治疗周期均为24周和36周。

1.3.2 椎-基底动脉供血不足性眩晕 对照组：通心络胶囊（石家庄以岭药业股份有限公司，0.26 g/粒）口服，4粒/次，3次/d。

试验组：天麻醒脑胶囊（云南永孜堂制药有限公司，0.4 g/粒）口服，2粒/次，3次/d。两组治疗周期均为4周。

1.4 成本的确定

由于依托研究为随机对照研究，除药品成本外，其他成本两组保持一致，故忽略不计，只考虑药品成本，两组干预措施的治疗成本根据治疗周期、用法用量和药品价格计算。药品价格来源于药智网（https://db.yaozh.com/），根据各省正在执行中的挂网中标价的最小单位价格中位价确定。天麻醒脑胶囊价格为0.99元/粒；通心络胶囊价格为0.88元/粒；复方苁蓉益智胶囊为2.09元/粒。

1.5 效果的确定

1.5.1 血管性痴呆 效果数据来源于陈维等[4]的一项多中心的随机对照试验（RCT）研究，因简易精神状态检查（mini mental status examination, MMSE）量表是血管性痴呆效果评价的重要指标，因此本研究采取两组MMSE量表评分治疗前后改善值进行效用值计算，以此进行成本-效用分析。效用值根据以下公式计算：Utility=0.098 2+0.029 8×MMSE[5]。见表1。

表1 两种治疗方案治疗血管性痴呆患者的MMSE 评分值(分,±s)

表1 两种治疗方案治疗血管性痴呆患者的MMSE 评分值(分,±s)

组别 治疗前 治疗24周 治疗36周 对照组 18.38±3.70 23.34±3.83 24.24±4.09 试验组 18.78±3.14 23.54±3.30 23.66±3.63

1.5.2 椎-基底动脉供血不足性眩晕 效果数据来源于张玉红[6]开展的一项RCT研究，效果指标为临床有效率。疗效评价标准参照《中医病证诊断疗效标准》相关标准制订。具体效果值见表2。由于本研究时限不足一年，因此无需对成本和效果进行贴现。

表2 两种治疗方案治疗椎-基底动脉供血不足性眩晕患者的效果值

1.6 不确定性分析

由于研究条件的限制和数据缺陷的原因，评价结果往往存在不确定性[9]，本研究中，成本参数根据药智网药品的各省中标价上下限值确定变动范围，若无上下限值，则假设成本上下波动范围为20%，服从Gamma分布；假设效果参数上下波动范围为10%，服从Beta分布；MMSE上下波动范围根据文献中标准差设定，服从Gamma分布。

2 结果

2.1 基础分析结果

天麻醒脑胶囊治疗血管性痴呆，当治疗周期为24周时，试验组与对照组相比，治疗成本低、效果高，ICER= -781 442.95元/QALY＜0；当治疗周期为36周时，成本低，ICER= 2 604 809.84元/QALY，明显高于意愿支付（willing to pay, WTP）阈值（216 000元/ QALY）。天麻醒脑胶囊治疗椎-基底动脉供血不足性眩晕，试验组与对照组相比，治疗成本低、效果高，ICER= -1 724.8元。见表3。

表3 天麻醒脑胶囊治疗血管性疾病的基础分析结果

2.2 不确定性分析

2.2.1 单因素敏感性分析 对天麻醒脑胶囊和复方苁蓉益智胶囊治疗血管性痴呆24周和36周的成本-效果分析基础结果影响最大的因素分别为天麻醒脑胶囊治疗前的MMSE值和治疗后的MMSE值；对天麻醒脑胶囊和通心络胶囊治疗椎-基底动脉供血不足眩晕的成本-效果分析基础结果影响最大的因素是通心络胶囊的临床有效率。见图2～4。

图2 天麻醒脑胶囊vs复方苁蓉益智胶囊治疗血管性痴呆24周的飓风图

图3 天麻醒脑胶囊vs复方苁蓉益智胶囊治疗血管性痴呆36周的飓风图

图4 天麻醒脑胶囊vs通心络胶囊治疗椎-基底动脉供血不足眩晕的飓风图

2.2.2 概率敏感性分析 由散点图可知，当WTP为216 000元时，天麻醒脑胶囊治疗血管性痴呆，治疗 周期为24周时具有经济性的概率为85.8%，治疗周期为36周时具有经济性的概率为90.1%。由成本-效果可接受曲线可知，若患者WTP在0～10 000元变动，患者对天麻醒脑胶囊的可接受概率始终高于通心络胶囊。见图5～7。

图5 天麻醒脑胶囊vs复方苁蓉益智胶囊治疗血管性痴呆（24周）成本-效果散点图

图6 天麻醒脑胶囊vs复方苁蓉益智胶囊治疗血管性痴呆（36周）成本-效果散点图

图7 天麻醒脑胶囊vs通心络胶囊治疗椎-基底动脉供血不足眩晕的成本-效果可接受曲线

3 讨论

血管性痴呆是指由各类脑血管疾病引起，以痴呆为主要表现的脑功能衰退性疾病[10]。除血管性痴呆外困扰中老年的脑血管疾病还有椎-基底动脉供血不足，该病常伴眩晕症状，病情加重可增加患者痛苦[11]。近年来，研究发现随着人们生活节奏加快，工作压力增大，不良生活方式增多，血管性疾病发 病率上升，起病年龄下降[12]。多项研究均已证实天麻醒脑胶囊治疗以上疾病的疗效性和安全性[13-15]，检索发现目前尚无对天麻醒脑胶囊治疗血管性疾病的经济性探讨的研究，因此本研究对天麻醒脑胶囊治疗血管性疾病进行药物经济学评价，分别如下：1）天麻醒脑胶囊和复方苁蓉胶囊对比治疗血管性痴呆；2）天麻醒脑胶囊和通心络胶囊对比治疗椎-基底动脉供血不足性眩晕。

天麻醒脑胶囊治疗血管性疾病，主要围绕以上两种疾病。根据天麻醒脑胶囊的临床证据检索结果，天麻醒脑胶囊治疗椎-基底动脉供血不足性眩晕文献有3篇，分别为与中药汤剂、中医理疗和通心络胶囊对比，在阳性对照药优选国家基本药物或医保药物的基础上，选取天麻醒脑胶囊和通心络胶囊进行对比；天麻醒脑胶囊治疗血管性痴呆，根据文献质量，选取最新的多中心、随机、对照、双盲、大样本量的RCT研究数据作为依托数据，阳性对照药为复方苁蓉益智胶囊。

研究显示，与复方苁蓉益智胶囊相比，天麻醒脑胶囊治疗血管性痴呆，当治疗周期为24周时，成本低（997.92元vs 4 213.44元），效果高（0.335 4 QALYs vs 0.331 3 QALYs），ICER＜0，当治疗周期为36周时，成本低（1 496.88元vs 6 320.16元），效果略低（0.504 4 QALYs vs 0.506 2 QALYs），ICER= 2 604 809.84元/QALY，明显高于WTP（2020年3倍人均国内生产总值（GDP）为216 000元）；天麻醒脑胶囊治疗椎-基底动脉供血不足性眩晕，与通心络胶囊对比，成本低（166.32元vs 295.68元），效果高（87.5% vs 80.0%），ICER＜0。敏感性分析结果显示，当WTP为216 000元时，天麻醒脑胶囊治疗血管性痴呆，治疗周期为24周时具有经济性的概率为85.8%，治疗周期为36周时具有经济性的概率为90.1%。由成本-效果可接受曲线得知，若患者WTP在0～10 000元变动，患者对天麻醒脑胶囊的可接受概率始终高于通心络胶囊。说明天麻醒脑胶囊与复方苁蓉益智胶囊相比治疗血管性痴呆具有经济学优势；天麻醒脑胶囊与通心络胶囊相比治疗椎-基底动脉供血不足性眩晕具有经济性优势；敏感性分析显示结果具有稳健性，支持基础分析结果。

本研究存在以下局限性：天麻醒脑胶囊循证证据质量不高，文献较少，可依托的数据不全，质量低；由于数据缺失，模型参数变动范围无法全部根据实际情况设定；缺乏真实世界数据。因此，应广泛性地对天麻醒脑胶囊进行大样本量、质量级别高的临床研究，以进一步佐证天麻醒脑胶囊治疗血管性疾病的经济性。

综上所述，天麻醒脑胶囊治疗血管性痴呆与复方苁蓉益智胶囊相比具有明显的经济性；天麻醒脑胶囊治疗椎-基底动脉供血不足性眩晕，与通心络胶囊相比具有明显的经济性。