不同头孢菌素类抗菌药物预防钬激光碎石术感染的成本-效果分析

施 洋 符长远 黄辉健 陈毅来 赵中成 邓小虎 马 超

抗菌药物的临床合理应用一直是社会关注的热点话题，尤其是围手术期预防应用时，既要预防切口感染，又要防止过度使用导致患者经济负担加重以及产生细菌耐药等问题[1]。近年来，随着耐药菌的蔓延和耐药菌株的增加，致使抗菌药物围手术期预防感染效果降低，不仅增加了术后感染风险，且导致药物浪费，给患者带来了精力和财力上的巨大消耗[2-3]。输尿管镜钬激光碎石术作为目前临床输尿管结石治疗的首选方法，具有安全性高、创伤小、恢复快、疗效好等优点，得到了临床广泛推广及应用[4]。针对钬激光碎石术应用不同抗菌药物预防泌尿系统感染的成本-效果分析，相关文献报道较少。基于此，本研究搜集医院近两年接受钬激光碎石术治疗的200例输尿管结石患者，采用成本-效果分析法对围手术期预防感染的抗菌药物用药方案进行经济学评价，旨在寻求安全、有效、经济的用药方案，并获得客观可信的循证药学证据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年12月克拉玛依市人民医院收治的行钬激光碎石术患者200例作为研究对象，按照围手术期应用抗菌药物品种不同分为A组与B组，每组100例。A组中男88例，女12例，年龄35～85岁，平均（52±7.8）岁；B组中男85例，女15例，年龄37～83岁，平均（54±8.2）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。本研究获得克拉玛依市人民医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：择期行钬激光碎石术；年龄20～70岁；经泌尿系统CT及超声检查确诊为输尿管结石。排除标准：术前有泌尿系统感染；术前3 d内使用过抗菌药物者；术前体温＞37.3 ℃或血常规偏高（白细胞计数＞10.0×109/L、中性粒细胞计数＞6.3×109/L、中性粒细胞百分比＞0.75）；术前感染指标（C反应蛋白、降钙素原、红细胞沉降率等）明显升高；合并急性肾衰竭、血液系统疾病、难治性高血压、心力衰竭；妊娠期及哺乳期；钬激光碎石术同时进行其他手术操作。

1.2 治疗方法

A组患者于切皮前30 min给予注射用头孢呋辛钠（山东润泽制药有限公司，批号：210900227，规格：1.5 g/支）1.5 g，加入0.9%氯化钠注射液100 ml中，静脉滴注，术后继续应用2 d，2次/d。B组患者于切皮前30 min给予注射用盐酸头孢替安（山东罗欣药业股份有限公司，批号：320032026，规格：1 g/支）1 g，加入0.9%氯化钠注射液100 ml中，静脉滴注，术后继续应用2 d，2次/d。

1.3 观察指标

比较两组患者术后2 d体温、白细胞计数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白及降钙素原水平。疗效判定标准：患者尿频、尿急、尿痛症状消失，尿常规检查白细胞、亚硝酸盐呈阴性，无其他泌尿系统感染征象，体温、白细胞计数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白及降钙素原水平显著降低，为有效。有效率（%）=有效例数/总例数×100%。

1.4 预防用药成本确定及成本-效果分析方法

成本为治疗总成本，包括直接成本、间接成本及隐性成本。直接成本主要包括检查费、床位费、药品费及治疗费等。间接成本多采用人力资本法，主要指患者因疾病影响导致的工资减少。隐性成本计算比较困难和复杂，影响因素甚多，主观因素较大。由于本研究着重考察手术预防用药品种差异产生的成本，故只将患者住院期间的直接成本作为分析对象，且只计算抗菌药物成本。药物费用按照2020年6月克拉玛依市政府制定的药品价格为标准计算。成本-效果分析通过计算成本与效果的比值来获得单份效果所需要的净成本，该值越小则表明方案越佳。此外，本研究采用增量分析考察单位效果增加所需的成本增量，以衡量该增量的价值性，并联合敏感性分析评价因可变因素所致结论的可靠性。

1.5 统计学分析

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

两组患者体温、白细胞计数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白、降钙素原及预防感染有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较

2.2 两组成本-效果比较

A组方案的C/E低于B组方案（P＜0.05）。与A组方案比较，B组方案每增加1个疗效单位，抗菌药物成本增加76.72元。见表2。

表2 两组患者成本-效果比较

2.3 敏感性分析结果

将抗菌药物成本剔除15%的药品加成后，结果显示，A组方案的C/E依然低于B组方案（P＜0.05）。与A组方案比较，B组方案每增加1个疗效单位，抗菌药物成本增加66.72元。见表3。

表3 敏感性分析结果

3 讨论

泌尿外科手术多为Ⅱ类切口，以革兰阴性菌为污染菌，通常选择第一、二代头孢菌素或氟喹诺酮类抗菌药物用于预防围手术期感染[5]。根据《国家抗微生物治疗指南（第2版）》，泌尿外科手术推荐预防用抗菌药物品种为头孢唑啉、头孢呋辛及环丙沙星，然而我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用时应严格限制，故不常规使用氟喹诺酮类药物进行术前预防[6]。头孢唑啉为一代头孢菌素类抗菌药物，其对于革兰阳性菌具有强大的抗菌活性，对需氧革兰阴性杆菌也具有一定活性，临床上常用来 作为各类手术的围手术期预防用药[7]。头孢呋辛为二代头孢菌素类抗菌药物，对革兰阳性菌及阴性菌均表现出良好的抗菌活性，其对于革兰阳性菌抗菌活性不及头孢唑啉，但抗革兰阴性菌的作用优于头孢唑啉。此外，该药物肾毒性较低，并拥有口服制剂，用药途径便捷，故已广泛应用于治疗感染性疾病及围手术期预防用药中[8]。

头孢替安亦为二代头孢菌素，其抗菌谱与头孢呋辛大致相仿，但该药无法透过血脑屏障且无口服制剂，因而限制了其临床应用。头孢替安说明书中明确指出，使用该药物前须进行皮肤过敏试验，而头孢呋辛却无相关说明。2021版《β-内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则》指出，不推荐在使用头孢菌素前常规进行皮试，除外既往有明确青霉素或头孢菌素Ⅰ型过敏史患者及药品说明书中规定须进行皮试两种情况[9]。这无疑繁琐了头孢替安的使用流程，增添了医护人员的工作负担。此外有文献[10]报道，头孢呋辛的药物不良反应程度较轻，用于手术切口感染患者具有较好疗效。

本研究选取体温、白细胞计数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白、降钙素原作为感染指标，以评估患者预防用药后的感染情况。结果表明，应用头孢呋辛或头孢替安进行围手术期预防用药时，患者感染指标比较差异无统计学意义，提示两药预防切口感染效果相当。然而，使用头孢替安进行预防用药时，其直接成本明显高于头孢呋辛，经济性不佳。当剔除药品加成进行敏感性分析，结果显示头孢替安给药方案的经济性仍劣于头孢呋辛，进一步证明头孢替安围手术期预防用药成本-效果比高，可增加患者的经济负担。该结果从药物经济学角度证实了指南及指导原则推荐头孢呋辛作为预防用药首选的原因。

综上所述，钬激光碎石术围手术期预防性应用抗菌药物可达到较理想的抗感染效果，选择头孢呋辛作为围手术期预防性应用抗菌药物是一种有效、经济的方案。本研究选用的两种药物均为国产药品，对于相同药物原研与国产的药物经济学及临床疗效比较，尚未进行相关研究，因而无法证明原研与国产药品成本-效果比有无统计学差异。