国内外医保预算影响分析文献质量定量评估研究对比

朱 珺 李 灿 李萍萍 刘粉红 陈箬玙 龚琳航

医保谈判准入常用工具有药物经济学评价（PE）和医保预算影响分析（BIA）。药物经济学评价注重个体成本-效益的比较，较少关注医疗资源整体的可负担性，受经济学家的追捧。医保BIA从目标人群层面计算药物对医保基金的影响，一般研究时限为3～5年。近年来，学者们逐渐意识到仅使用药物经济学评价具有局限性。其原因在于经济的药物不一定具有可负担性，具有可负担性的药物不一定具有经济性。因此医保BIA在药物经济学评价中起着重要补充作用，保证医保基金平稳安全。

本文基于王敏娇等[1]的研究构建BIA文献质量评价体系，定量分析国内外BIA文献质量，启示我国学者规范撰写BIA分析框架和数据来源，试图改善我国BIA参差不齐的现状，提高我国整体BIA文献质量。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

检索万方数据知识服务平台、中国期刊全文数据库、PubMed和Web of Science数据库国内和国外BIA相关文献，搜索时限为2019年1月1日至2022年4月16日（由于2019年前的BIA文献不多，并且随着学科发展，之前BIA文献的理论与质量与现在有差别，故选取2019年以后文献）。中文数据库中搜索标题或关键词：“预算影响分析”或“医保预算影响分析”；英文数据库检索词为“budget impact analysis（[Title/ Abstract]）OR（BIA[Title/Abstract]）”。

1.2 文献筛选

纳入标准：1）发表时间为2019年1月1日至2022年4月16日；2）中文、英文类BIA文献。排除标准：1）综述类文献；2）非医药相关文献；3）干预措施、勘误类、方法类等不相关文献；4）无法获取全文的文献；5）研究对象非人类的文献。

1.3 数据获取

纳入研究的文献主要提取以下信息：1）发表年限、出版杂志、第一作者等基本信息；2）BIA关键数据要素，例如目标人群、市场情境、治疗成本；3）辅助要素数据，例如研究视线、流行病学信息和情境分析等；4）基于关键要素数据以及辅助要素数据的综合性打分（表1）。

2 结果

2.1 文献筛选结果

初检索出相关文献958篇，经过逐层筛选确定最终纳入研究文献为41篇[2-42]。文献筛选流程见图1。纳入研究的41篇文献中，中文相关研究29项（70.7%）[2-16,26-39]，国外相关研究12项（29.3%）[17-25,40-42]。英文文献主要以美国[17-18,20,22,41]、德国[19,42]、荷兰[21]、西班牙[23,42]、希腊[16]、英国[24,42]、中国[40]为背景进行研究。按适应证分类，41项均为慢性病相关研究，无急性病相关研究。在研究方法上，有38项[3-10,12-29,31-42]使用BIA方法，2项采用了医保BIA和PE相结合的方式[2,11]。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入研究的总体质量评价

表1评价体系源于王敏娇等[1]对医疗保险BIA研究质量的评价体系构建。其中关键要素对BIA研究结果的导向性产生决定性影响，权重占比大，直接决定研究评分高低。对于关键数据要素之外的“辅助要素”，虽对研究的基本结果质量不构成绝对影响，但可影响BIA研究的整体质量。同时根据要素质量等级差异将辅助要素分为A类和B类，A类辅助要素为质量可能存在不同等级差异的要素，采用0～4等级的打分制；B类辅助要素为构成BIA研究的组成要素，但不存在质量等级差异，仅进行有无判断即可准确体现其质量，以0/1计分体现。

对41篇文献13个关键要素和23个辅助要素分别按表1方式进行评分，最后得到表2的总分结果。研究发现，国内已发表的BIA文章质量层次不齐，部分文章对BIA阐述过于简单，甚至省略重要分析框架，例如肖敦明等[8]在舒洛地特治疗慢性静脉功能不全或静脉溃疡的BIA中，目标人群数据少、缺少敏感性分析；曹旺等[4]对螺旋断层放射治疗系统应用于临床的BIA一文中，仅给出对医保基金支出影响的总表，对两种市场情境下市场份额、市场增长率没有阐述，BIA重要的分析框架不完整。

表1 医保BIA研究质量定量评估总评分(分)

表2 研究文献基本信息及质量评分(分)

续表1

续表2

续表2

2.3 纳入研究的内容 国际药物经济学与结果研究协会（ISPOR）指南指出BIA的关键要素包括估算合格人群的规模，采用新干预措施的当前治疗组合和预期组合，治疗组合的成本以及与状况相关成本的任何预期变化。美国BIA指南在BIA的设计中确定了7个关键要素，重点关注模型结构、人口规模和特征、时间范围、治疗组合、治疗费用、与疾病相关的费用以及不确定性分析。因而基于ISPOR、美国等其他国家BIA指导文件，结合德尔菲法，王敏娇等[1]在我国医保BIA文章质量评价体系构建中，确定了具有我国特色的医保BIA研究质量评估体系，将目标人群、市场情境、治疗成本列入关键要素。

2.3.1 目标人群 据ISPOR指南BIA报告格式的建议：患者人数、流行病学数据和健康问题的管理等应包含在BIA报告中。患者人数是指满足新干预措施的合格人群；流行病学数据和健康问题的管理是指BIA文章中应提供有关特定疾病的流行和发生率、疾病严重程度、疾病进展等流行病数据。美国BIA指南文件将人口规模和特征列为BIA最重要的元素之一，文件建议对人口规模，疾病严重程度或其他特征（例如目前正在接受该疾病治疗且有资格接受该治疗的患者的年龄和性别）进行混合估计。我国借鉴了ISPOR、美国等国BIA指导文件，在此基础上确定了目标人群包括人口总数、患病率或发病率、诊断率、治疗率，并针对我国特有的医疗保险基金制度确定医保参保比例包含在目标人群中。

研究结果显示，中英文文献对目标人群的人口总数、患病率或发病率都有权威阐明。数据主要来自统计局、数据库等官方机构网站或公开发表的期刊文献、调查研究报告等。中国研究中，2篇文献[7,14]数据来自于专家意见或文献研究但未提及具体数据，1篇文献[8]未提及患病率。英文文献有3篇[19,21-22]数据未提及或来自假设。

针对诊断率、治疗率、医保参保比例3个方面的调查研究、文章撰写，国内外文献均有待提高。国内有4篇文献[8,11,14,16]，对此完全没有研究调查，而国外有4篇[18,24,40-41]对其中某方面或某几个方面有所涉及。

另外值得一提的是，由于国内外医疗保险体系有巨大的差异，例如英国公民无论财产多少均享受公立医院免费医疗服务，患者只需支付挂号费（牙科治疗支付部分费用）；德国医疗保险分为法定医保和私人医保，法定医保对象为月收入低于法定收入标准的雇员及无固定收入的雇员配偶和子女、退休失业人员等弱势群体，而私人医保对象主要是高于法定收入标准的雇员、公务员、法官、军人、自由职业者等，可自由选择医保；美国医保体系呈多元化，分为社会医疗保险体系（主要针对特定群体）和商业医疗保险体系；我国是由立法强制实施的基本医疗保险制度，通过税收或社会保险缴费的方式筹集医疗保险基金。由此看来，国外医保制度并非像我国强制实施，因此ISPOR及美国、加拿大等国并未将医保参保比例（报销比例同理）列入关键要素，导致在医保参保比例方面的阐述，国外文章均无涉及。我国因基本医保的强制性，医保参保比例对医保基金支出有重要影响，所以医保参保比例这一重要数据必不可少。国内文章仅有4篇[8,11,14,16]未阐述医保参保比例。

2.3.2 市场情境 ISPOR指南建议BIA的核心内容是采用新的干预措施对目前干预措施组合的影响。BIA是为了评价药品纳入医保目录前后对医疗保险基金产生的影响，因此分为两种市场情境：1）参考情境，即药品未纳入医保目录；2）新药情境，即药品纳入医保目录，考虑两种情境下药品市场占有率的变化，比较这两种情形下医疗保险基金支出的总额。

研究表明，大部分文章通过医药公司药品销售数额或官方机构网站来预测新药情境下药品所占市场份额变化，但有4篇[4,10,21,25]文章缺少两种市场情境下市场份额、市场增长率的分析，BIA重要模型阐明不清楚，未说明具体选择情况，因此总评分偏低。宋佳芳等[6]在研究不同吲达帕胺片对原发性高血压的BIA时，根据时间序列中指数平滑法的预测方法预测对照情境的市场份额；胡善联等[11]在研究伊伐布雷定治疗心力衰竭的BIA时指出本研究为单臂试验，没有相应的对照药物和治疗方法，故而无需阐述参考情境的情形。

2.3.3 治疗成本 我国借鉴了ISPOR、美国等国BIA指导文件，在此基础上确定了新药情境下治疗成本来源包括药物本身费用、医疗服务费用、不良反应费用、并发症费用。共有25篇[2-3,7-8,11-13,15-16,19,24,26-28,30-37,40-42]文章能够较完整说明治疗过程中药物本身费用和其他相关医疗费用，部分文献忽略其他成本，将药品成本看作总成本，因此数据比较时会略有偏倚。

另外，我国将报销比例也纳入影响BIA的重要因素，由于国内外医疗保险制度有显著的差异（如2.3.1所述），因此针对报销比例有数据阐明的英文文献数量较少，共有3篇[23,40-41]，而中文文献大部分对此都有官方数据显示。

2.3.4 A类辅助要素 辅助要素虽然占比权重并不大，对文献质量评分影响较小，但能反映文献考虑问题的全面性。A类辅助要素较为复杂，不能简单用有无来评判文章质量，需要通过分值来反映其质量水平。

研究发现，纳入研究的文献对治疗方案概述、新药情境具体选择及依据、参考情境具体选择及依据、情境分析阐述清楚明确；国外文献对病理学介绍描述详尽，明显优于国内文献。

国内文章2019—2020年普遍采用5年研究时限（7项[10-11,14,16,36-38]研究时限为3年，1项[13]研究时限为9年，其他13项[2-9,12,15,30,33,39]研究时限为5年），2021—2022年文章普遍采用3年研究时限（7项[26-29,31,34-35]研究时限为3年，1项[32]研究时限为5年），而国外普遍适用3年研究时限（4项[17,19,21,25]未说明，1项[20]研究时限为1年/3年，其他研究时限均为3年）；模型设计方面，有37项[2-10,12,14-24,26-29,31-42]采用了成本计算模型，有4项[11,13,25,30]采用了决策树模型，其中的2项[11,13]联用成本计算模型和决策树模型，并且在研究伊伐布雷定治疗心力衰竭对医保基金[11]的影响时，应用了决策树模型、动态预算影响分析、静态预算影响分析3种模型；受不确定因素影响，敏感性分析是BIA文献常用的方法，有9项[4-5,8,10-11,21,26-27,31]未利用敏感性检查未来市场的不确定性，剩余32项[2-3,6-7,9,12-20,22-25,28-30,32-42]文章均采用单因素敏感性分析，证实了分析的稳健性，其中艾曲波帕格对再生障碍性贫血一线治疗的BIA[18]则采用了单因素、双因素敏感性分析。

2.3.5 B类辅助要素 B类辅助要素不同于A类辅助要素，不存在质量等级的差异，因此仅从有无角度来评判文章质量即可。

标题和摘要是文章基本构成要素，因此研究的文献均具备该要素。研究发现，文章对研究药物、治疗方法或医疗器械、新药情境药物使用信息、参考情境药物使用信息、讨论局限性4个方面大多阐述清楚明确，有6项[4,10-11,25-26,30]未应用情境分析，缺乏两种情境下药物使用信息。在两种市场情境下药物使用信息的说明上，国外文献阐述更加清晰，质量高于国内文献；有6项[2-4,17,37,42]作者考虑欠缺，未思考文章局限性。

在研究角度方面，12项[2-3,10,12-13,16-18,20-21,25,40]研究基于医保部门角度，21项[5-9,15,19,22-23,26,28-29,31-34,36-37,39,41-42]研究基于医保支付角度，1项[14]基于卫生服务提供者角度研究，1项[4]基于患者人均自付、医疗机构成本和医保投入3个方面角度研究，1项[38]基于医保市级统筹角度研究，还有2篇文章[11,35]未说明研究角度。模型有所附加的文献相对较少，例如胡善联等[11]用伊伐布雷定治疗心力衰竭进行BIA时，运用药物经济学评价和静态、动态BIA，比较个体经济效率和整体可负担性，相较于之前的文献测量工具更加全面；王斯玥[13]对不稳定型心绞痛遴选药物进行BIA时，利用Meta分析评价6种干预措施治疗不稳定心绞痛的有效性。

国内外对某些要素注重程度有差异，例如，除了2篇[20-21]文章外，国外文献会解释研究资金来源及利益相关，但国内作者缺乏该方面的意识，没有一篇文章说明资金来源及利益相关；国外作者在政策建议、成本增量分析方面完全没有涉及，国内作者66.7%对政策建议有所阐明，有2位[2,11]运用了成本增量分析法。

3 讨论

新的BIA文章质量评价体系的构建，从指标上定量计算分析文章质量，科学合理地完善了BIA整体研究质量评估体系，为医保相关部门提供切实可行的评估工具。通过国内外文献的研究对比，发现国内外文章在参保人数、报销比例、研究时限、资金来源、利益相关等方面存在较大差异，这与各国医疗保险制度的差异有关。

尽管ISPOR已给出设计BIA文章的框架，国内有部分文章省略重要的框架、分析简单、数据来源不可靠。研究过程中发现不少文献存在数据缺失、简化假设、数据来源未知等问题，有少部分文献对两种情境下市场份额、市场增长率阐述不够清晰明确。这些启示学者在今后撰写BIA文章时应注意分析框架的规范性和数据来源的可靠性。

本文存在一定的局限性：1）研究所选取的样本量较少，可能存在选择性偏倚；2）BIA质量评分表打分存在主观性，一定程度上会影响国内外BIA文献对比分析的结果；3）不同类型的疾病有不同的特点和干预措施，质量评估并不能完全地适用于所有的治疗方案，例如在应用螺旋断层放射系统治疗恶性肿瘤[4]、门特门慢政策应用于慢性心衰[3]和肺动脉高压纳入门诊特定病/慢性病报销政策[17]的BIA时，表1评分表显然并不合适此类治疗方法的评价，导致文章分数明显偏低，但并不意味着文章质量偏低。

综上所述，为提高我国BIA文献整体质量，建议政府相关职能部门要加大对指南规范的宣传和使用力度。ISPOR、美国等国指南文件对我国有借鉴意义。此外，针对我国文献薄弱环节应加强规范化研究，推行BIA质量评价量表，扩大使用范围，让学者们更加清晰明确BIA框架。