中国成本-效用研究中效用值质量的现状和展望

杨智豪 蒋 杰 洪艳明 罗 南

成本-效用分析（cost-utility-analysis, CUA）是一种比较干预措施投入成本和质量调整生命年（quality- adjusted life-years, QALYs）产出的经济学评估方法，用以评估干预措施（例如手术、疫苗和药物）的经济性[1]。QALY是成本-效用分析中的结果指标，由生命质量权重与该生命状态下的生存年数相乘得到，其中，生命质量权重由健康状态效用值（health state utility, HSU）反映[2]。HSU通常是根据公众对特定健康状态的偏好程度而确定的生命质量的量化指标[3]，其中1代表完全健康，0代表死亡，而负值代表比死亡更严重的状态[4]。HSU是成本-效用模型中最重要且不确定性较明显的数据之一，换言之，HSU数据的质量直接影响模型结果的有效性和准确性[5]。

目前主要有两种方法获得HSU：直接测量法和间接测量法，常用的直接测量法有标准博弈法（standard gamble, SG）、时间权衡法（time trade-off, TTO）等[6]。由于直接测量法比较复杂，因此通常使用间接测量法获得HSU。间接测量法是指通过让患者本人填写健康效用量表，常用的健康效用量表有五维健康量表（EQ-5D）、六维健康调查简表（short-form six- dimensions, SF-6D）等。通过量表获得受访者健康状态后，再通过效用值积分体系计算HSU[7]。其他的一些方法还包括通过使用映射法将非效用量表的结果映射到健康效用量表的积分体系上，从而得到HSU[8]。

除了以上第一手测量HSU的获取方式，实际研究中，研究者常从已发表的文献中获取HSU数据。相比上述的第一手测量的方法，从文献中提取HSU明显减轻了研究人员的工作量，但也存在一些问题[4]，比如，对于相同的健康状态，不同的样本人群和效用值积分体系可能得到不同的HSU。因此，在使用文献中的HSU时需要经过仔细的评估和选择，有时甚至需要进行一些调整之后才能应用。根据最新的中国药物经济学指南，应在报告QALY之前报告HSU及其相关信息[6]。此外，国际药物经济学与结果研究学会（international society for pharmacoeconomics and outcome research, ISPOR）发布了一些良好的实践报告，以指导从临床试验和文献中获取HSU数据[4]。例如在使用间接测量法时，应首选基于本国人群偏好的效用值积分体系和健康相关生命质量数据等。近年来，药物经济学发展迅猛，越来越多地被用于指导实践和政策制定中。目前，暂没有研究对发表在中文期刊上的CUA研究中HSU的获取方法和汇报质量进行评估。综上，本研究旨在了解国内CUA研究中HSU获得的情况，并对其获取方法和汇报质量以及发展趋势进行研究与分析，从而为今后CUA研究的规范性提供相关建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究主要采用系统综述的方法，对国内三大数据库，中国期刊全文数据库、万方数据知识服务平台和中文期刊全文数据库进行检索，检索日期从2001年1月至2020年3月。检索关键词使用“成本-效用分析”“成本-效益分析”“成本-效果分析”“药物经济学”“经济学评价”“QALY”“质量调整生命年”“效用”等。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：1）研究对象为中国人群；2）使用QALY作为结果指标。排除标准：1）与经济学评价无关；2）方法学介绍，综述或译文；3）仅有摘要，全文无法获取；4）仅使用QALY作为评价指标但没有单独汇报HSU；5）重复文献。

1.3 数据提取

本研究建立Excel数据库并对结果进行了总结，对符合纳入标准的文章进行全文查看以提取文章的基本信息，包括出版年份，干预措施类型，如筛查/诊断、预防措施（接种疫苗/公共卫生干预）、治疗措施（药物/术前/手术/医疗设备）、疾病管理或其他类型，研究角度（社会、患者、支付者角度），成本数据，研究时限，模型类型（马尔可夫模型、决策树模型等），敏感性分析类型（单因素敏感性分析、概率敏感性分析、多因素敏感性分析、阈值分析、情境分析），以及贴现率。

由于HSU是本研究的重点，对于每一个个体HSU数据的相关信息进行提取[9-10]。相关信息包括5个方面：1）HSU来源，例如通过文献，测量，或通过专家意见得到。针对文献获得的HSU，是否对相关文献进行了综述。2）HSU的评估方法，例如量表的选择或采用直接法测量。3）效用积分体系的来源。4）健康相关生命质量数据的来源。5）用于估计HSU的样本量。在总结了所有提取到的信息后，分别以个体效用值为单位和以文章为单位进行数量归纳和数据分析，并对部分信息按照年份进行趋势分析。

2 结果

2.1 总体情况

通过检索，共获得538篇文章。在排除重复项和按照排除标准剔除部分文章后，本研究获得234篇文章和1 061个HSU作为分析对象。具体筛选过程如图1所示。

图1 文章筛选流程

2.2 基本数据统计

所有纳入研究的文章发表于1999—2020年，大多数发表于2018—2019年（n=89, 38.0%），其次是 2016—2017年（n=58, 24.8%）。2014年后发表文章数量显著增加，具体的出版年份统计数据如图2所示。

图2 出版年份趋势

本研究中大多数文章（n=194, 82.9%）的干预类型是药物干预，发表的杂志最多的为中国药物经济学（n=29, 12.4%）。在研究角度的选取上，多数文章采用支付方角度（n=161, 68.8%）来进行研究。绝大部分文章清楚描述了成本数据来源（n=212, 90.6%）。在研究时限上，85篇（36.3%）超过10年，67篇（28.6%）在1～5年。本研究中共有173篇文章使用了模型，其中大多数文章采用马尔科夫模型或决策树模型（n=161, 53.4%）。大多数文章使用单因素敏感性分析（n=96, 40.0%）或单因素与概率双重敏感性分析（n=83, 35.5%）。此外，绝大多数文章并未对其使用的HSU进行综述分析（n=217, 92.7%）。见表1。

表1 文章的基本特征(n=234)

2.3 HSU的特征

表2中归纳了以个体HSU为分析单位时的各项信息。在所统计的1 061个HSU中，大多数HSU（n=743, 70%）都来源于已发表的文献资料，286（27.0%）个HSU来源于未公开发表的数据，即基于其研究中调查所得。32（3.0%）个HSU来源于专家意见或未说明来源。在评估方法上，大多数HSU（n=641, 60.4%）并未说明所采用的测量方法，且随着年份增长并没有明显的下降趋势。有816个HSU未报道其效用积分体系的来源，712个HSU未报道健康相关生命质量数据的来源，742个HSU未报道样本大小。此外，只有203（22.2%）个HSU说明了健康相关生命质量数据的来源，国家为中国、英国或日本。

续表1

2.3.1 HSU的来源 在年份趋势上，使用公开发表数据的HSU数量在逐年上升，并且在2016—2020年明显增多，同时，使用未公开发表数据的HSU数量也有上升的趋势，但没有前者明显。见图3。

图3 HSUs来源的年趋势分析(n=1 061)

2.3.2 HSU的评估方法 在评估方法上，有266个HSU说明了使用EQ-5D进行测量。另外还有134个HSU采用的是不合理测量方法。采用不合理方法获 得的HSU数据大都是通过非效用量表的方法获得，如SF-36和WHOQOL-BRIEF量表获得健康相关生命质量数据，然后通过百分制转换方法转换成HSU。例如，陈颖等[10]在探讨肺移植和肺减容手术（LVRS）治疗终末期肺气肿患者的临床疗效及卫生经济学指标时，采用世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHOQOL-BRIEF），量表维度得分通过计算其所属条目的平均分再乘以4得出，将维度总分作为HSU，维度总分越高，生命质量越高。这是比较典型的不合理测量方法，通常情况下，非效用量表需要通过映射法获得HSU数据。另外还有一些使用的是自定义量表，并无参考来源，不符合卫生经济学上的HSU定义。从年份趋势上可知，使用EQ-5D获取的HSU数量呈显著上升趋势，而使用不合理方法获取的HSU数量呈下降趋势。见图4。

图4 评估方法的年趋势分析(n=1 061)

2.3.3 基于偏好的测量工具的HSU积分体系 在所有HSU中仅有111个HSU列出了偏好来源，有72个是基于日本人群的健康效用积分体系，11个是基于英国人群的健康效用积分体系，只有28个是基于中国人群的健康效用积分体系。见表2。从年份趋势上来看，使用基于中国人群和非中国人群的健康效用积分体系的HSU均有一定的上升趋势，但后者更明显。见图5。

图5 偏好来源的年趋势分析(n=927)

表2 文章中HSUs的特征

2.3.4 文献和未经发表的HSU数据的比较 在评估方法上，使用EQ-5D进行测量的HSU中，来自于文献资料的HSU的数量小于来自于未经发表的。在使用不合理的测量方法获取的HSU中绝大多数来自于未经发表的，没有来自于文献的。在健康相关生命质量数据来源的报道中，来源于未经发表的HSU的数量明显大于来自于文献资料的，说明在引用文献资料时研究者还未太注意这一方面的信息。在HSU的样本大小方面，来自于文献资料HSU的样本大于来自于未经发表HSU的样本。

2.3.5 从文章水平统计HSU的特征 表3汇报了在以文章为分析单位时的结果，总体看来，其趋势与从个体HSU水平分析的结果大致相同。

表3 相关文章的特征

3 讨论

本文对2001年1月至2020年3月国内学术期刊发表的234篇成本-效用研究中HSU的获取方法和汇报质量进行了分析。通过分析，本研究发现国内的成本-效用研究在获取和汇报HSU时存在一些问题，整体水平有待提高。

首先，很多研究未报道HSU的相关信息，这一问题主要出现在使用来源于文献的HSU的文章中。对于HSU的评估方法、量表效用值积分体系的来源、健康相关生命质量数据的来源、样本国家和样本大小等方面的信息，大多数发表的经济学研究并未报道，且这一问题日趋严重。在CUA研究中，HSU的数据直接影响研究结果的真实性和准确性，如果这些数据不够科学严谨，那么该研究也将缺乏信服力。国外的CUA相关研究也存在类似的问题[5,8-9]，即对HSU数据的信息描述不清或缺失，如Herdman等[9]的研究报告指出，在他们所评价的101篇文章中，86篇文章描述了使用HSU的经济学模型研究，但这些模型研究中，所使用的HSU来源不清楚，报告不足或是仅基于薄弱的潜在证据。为此，ISPOR提出了一个良好实践，为在模型中使用HSU的研究人员提供了建议[11-13]。根据本研究的结果，发表于国内学术期刊的经济学评价研究存在着同样的问题。这或许是研究人员引用相关文献的HSU时并没有关注这方面信息的提取，或是进行了相关工作但并未在文章撰写出来，或文章撰写的不规范和不严谨。若这些相关信息没有披露，决策者就很难评估研究结论的可靠性。因此，这一问题值得所有相关学者的关注。

通常来说，卫生经济学评价中使用的HSU应经过系统地检索和收集相关数据。但在本研究中，只有极少数文章进行了系统综述或普通综述，这反映了国内很多CUA研究所使用的数据没有足够的证据和可靠的来源，笔者查阅文献时发现国外的相关研究也存在类似的问题，如Ara等[11]提到，在他们所评价的24篇文章中，只有2项研究涉及到了HSUs的文献综述。这一结果与本研究的结果一致。

本研究中绝大多数的HSU来源于国外。这可能是因为国内目前尚缺乏相关数据。如在哈娜和海鑫[14]的文章中，HSU来源于PLATO研究样本人群。PLATO研究主要针对欧美人群展开，使用国外的研究数据可能造成研究结果与实际有一定偏差[15]。根据《中国药物经济学评价指南》应该优先选择基于中国人群建立的健康效用积分体系计算HSU，效用值体系的建立受文化背景、社会和环境因素以及医疗技术的影响，人口对健康和生命质量不同方面的偏好可能会发生变化。因此，基于不同国家效用值体系获得的效用值实际上反映的是不同国家居民视角下的受访者的生命质量[15-16]。从2016年开始，使用基于中国人群的健康相关生命质量数据的效用值数量也有明显的上升趋势，说明很多学者开始注重CUA研究的质量与规范。

本研究中，大多数文章使用普适性效用量表EQ-5D包括EQ-5D-3L和EQ-5D-5L。近年来的研究分析中发现EQ-5D是占据主导地位的。比如张心科等[17]评价舒尼替尼和索拉非尼对转移性肾细胞癌的两种不同序贯治疗方案的经济性，采用EQ-5D测得效用值，得到的3个效用值均与原始效用值一致。国际上也有同样的发展趋势[18-21]。一项全面的综述显示，EQ-5D（63.2%）是主要的工具[19]，WislØff等[21]的研究报道也证实了EQ-5D（70%）是占主导地位的测量工具。从年份趋势分析结果可知，使用EQ-5D获取HSU的研究有很显著的上升趋势。《中国药物经济学评价指南》也指出，推荐学者使用EQ-5D等工具来获取HSU。同时，使用不合理方法获取的HSU呈下降趋势。这些好的趋势说明相关研究者越来越注重CUA研究的合理性和科学性。

通过临床试验获取HSU数据通常是一项复杂而繁琐的工作，因此，作为一种替代，效用数据经常从文献中获得。但是，在引用HSU数据时，应该进行普通或系统综述，对相关的临床原始研究进行严格的检索、筛选以及评估，对将要纳入的研究进行数据提取和分析。然而，已发表的CUA文章中，很少有进行普通或系统综述的文章，大部分文章都是直接引用了其他文献的HSU数据，并且未充分论证引用理由。此外，大部分文章都没有对HSU的一些基本信息进行报道，比如HSU的测量工具、样本大小和健康效用积分体系的来源等，这一问题也与CUA研究的数量一样，呈逐年上升趋势。因此，国内研究人员应根据最新药物经济学评价指南的指导意见，重视CUA研究的质量，从而提高经济学评价结果的严谨度和可信度。