头孢菌素给药前有必要常规皮试吗？

孟娟

谈到头孢菌素皮试问题，很多人认为青霉素和头孢菌素都属于β内酰胺类药物，都具有β内酰胺环，青霉素给药之前需要常规皮试，因此头孢菌素也需要皮试。其实这个观念是错误的。青霉素和头孢菌素在结构上有相似之处(图1)，但由于青霉素β内酰胺环连接的是噻唑环，而头孢菌素β内酰胺环连接的是噻嗪环，再加上侧链的不同，导致青霉素和头孢菌素进入体内生成的代谢产物并不相同。目前头孢菌素的分解产物尚不明确，但现有证据表明头孢菌素的抗原决定簇主要由其侧链结构所构成，而非β内酰胺环。

图 1 青霉素和头孢菌素分子结构比较

青霉素与第一代头孢菌素之间的交叉反应概率较高，有研究证实约为10%，因为早期一代头孢菌素中含有痕量青霉素，且早期头孢菌素侧链结构与青霉素相同或相近。而第二代头孢菌素与青霉素之间的交叉过敏反应率仅为2%～3%，第三、四代头孢菌素与青霉素之间的交叉过敏反应率更低至0.17%～0.7%。青霉素过敏的患者，对第一代头孢菌素过敏的概率较普通人群高，而第二代、第三代头孢菌素过敏的发生率较普通人群无显著差异[1-4]。青霉素的侧链若和头孢菌素的R1侧链基团相同或相似(头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定、头孢克洛)，则可能发生交叉过敏[5]。研究证实，头孢菌素之间的交叉过敏也主要由于相同或相似的R1侧链基团所导致[6]。

由于头孢菌素体内代谢产物尚不明确，无商业化皮试试剂；皮试灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值尚未确定，因此头孢菌素皮试价值远不如青霉素皮试。韩国学者进行一项研究，纳入1421例患者，使用多种头孢菌素对患者进行皮试，其中74例(5.2%)至少对一种头孢皮试阳性，但给予这些患者皮试阳性的药物后均未出现速发过敏反应，反而皮试阴性患者中有4例(0.28%)出现全身荨麻疹和瘙痒，结论为由于灵敏度和阳性预测值过低，头孢菌素常规皮试对速发过敏反应无预测价值[7]。

欧美国家在使用头孢菌素前常规不需要进行皮试，但需要详细询问既往过敏史和用药情况。既往有青霉素、头孢菌素过敏主诉的患者，如需使用这类药物，由变态反应科医生首先进行青霉素、头孢菌素的皮试，必要时进行药物激发试验，以确认或排除药物过敏；确实过敏的患者选用与病史中致敏药物侧链不同的头孢菌素进行皮试及药物激发试验，以确认可安全使用的头孢菌素。

日本以前也曾要求给予头孢菌素前常规进行皮试，但在2004年基于头孢菌素给药前常规皮试筛查价值不大，美国不做给予头孢菌素前常规皮试，其过敏反应发生率低于日本，且皮试假阳性率高，而停止头孢菌素用药前常规皮试。2009年回顾头孢菌素过敏反应临床数据，再次肯定不做皮试的决策。

我国《临床用药须知》以及《抗菌药物临床应用指导原则》均未要求给予头孢菌素前常规进行皮试，仅要求在“用本品前,必须详细询问患者先前是否有对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史”。而国内目前头孢菌素皮试现状混乱，有些省份要求做，有些省份不要求做，有些医院要求做，有些不要求做。皮试液的规定也混乱，有些医院头孢菌素给药前行青霉素G皮试，有些使用头孢菌素药物稀释液，有些先做青霉素G皮试再做头孢菌素皮试。国内皮试操作均不加入阴性、阳性对照，皮试操作的护士没有经过变态反应专科培训，无论操作方法还是结果判读，均存在诸多问题，造成假阳性率极高，浪费大量人力、物力，延误患者的治疗，缩窄患者的抗菌药物选择范围，同时也造成当前抗菌药物使用品种结构不合理，并间接加剧细菌耐药性增长趋势。世界过敏学会/美国过敏及临床免疫学会青霉素及头孢菌素过敏检测工作组在近期的一篇述评提到“目前所有的β内酰胺类药物过敏检测方法(除药物激发试验外)用于低风险的个体进行过敏筛查都是有问题的”，“不推荐对无β内酰胺类药物过敏反应史的患者在给药前进行皮肤试验。在β内酰胺类药物给药前进行皮肤试验的国家，皮肤试验的假阳性率非常高”[8]。

综上所述，头孢菌素给药前常规皮试预测过敏风险无科学依据，国际指南反对，国内无法规要求，且弊大于利，是没有必要的。由于没有准确预估头孢菌素过敏的方法(除非进行激发试验)，只有加强用药前药物过敏病史的询问及甄别，加强用药后监测，出现严重过敏反应后进行及时、正确进行救治。