肺部超声评分在神经外科气管切开合并肺部感染患者肺部理疗中的应用

韩江英，胡兵兵，孙亮亮，李成聪，钱卫南，叶 雷

(安徽医科大学第一附属医院 1.护理部；2.神经外科，安徽 合肥 230022)

颅脑恢复期患者常因早期的气管切开而并发肺部感染[1]。肺部感染后呼吸道分泌物增多，如果不及时清除会致使过多的分泌物潴留在气道或肺中，不仅影响患者的通气及换气功能，还会促使感染加剧[1-2]。肺部理疗是肺部感染患者重要的辅助治疗方法，有利于气道分泌物的清除、改善肺的顺应性[3]。既往研究发现肺部超声评分(lung ultrasound score,LUS)可用于危重患者肺炎的动态监测及预后评估，并指导临床治疗[4]。然而，鲜有研究评估LUS引导下肺部理疗治疗神经外科气管切开合并肺部感染患者的效果。因此，本研究旨在对比LUS引导下的肺部理疗与常规肺部理疗对神经外科气管切开合并肺部感染患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2020年1月～2021年2月安徽医科大学第一附属医院神经外科气管切开合并肺部感染的患者共60例。入选标准：①符合2018年版《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》中肺炎的临床诊断标准；②气管切开术后；③年龄≥18岁；④住院天数≥7 d。排除标准：①肺部合并其他疾病患者(如气胸、肺大泡等)；②外伤、严重胸部畸形等不能行肺部超声检查者；③其他器官严重并发症致血流动力学或生命体征不稳定者；④排痰过程中出现异常致无法继续排痰者；⑤入院后72 h内出现循环呼吸衰竭者。依其入院先后顺序随机将患者分为对照组和观察组各30例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，如表1所示。本研究经过医院伦理委员会的批准，所有患者或其近亲家属自愿参加并签署知情同意书。

表1 两组患者基线资料的比较

1.2 研究方法

1.2.1 肺部超声评分人员的标准化培训 选取我院神经外科4名主管护师接受肺部超声培训、实操和考核。所培训人员与超声专家诊断的一致性采用Kappa分析评定，结果显示两者一致性为0.706。

1.2.2 治疗方法 对照组采用常规的肺部理疗，观察组采取LUS引导的肺部理疗。由专科护士管理患者并收集临床资料。由不了解患者病情并接受培训的护师负责两组患者的LUS评分，指导实施肺部理疗。肺部超声征象及评分如图1所示，LUS为12个区评分的总和，分值0～36分[5]。同一位患者的LUS评分需由两名接受培训的护师评定，当出现分歧时需与超声专家协商，最终得出一致的诊断结论。

正常通气区(A)为肺滑动征伴A线或少于2个单独的B线，记为0分，红色标注胸膜线，蓝色标注A线；中度肺通气减少区(B)为多发、典型B线(B1线)，记为1分，红线标注B线；重度肺通气减少区(C)为多发融合的B线(B2线)，记为2分，红色圆圈提示融合B线；肺实变区(D)可见组织影像伴典型的支气管充气征，记为3分，红色圆圈提示肺实变。

1.2.2.1 常规肺部理疗 护士使用振动排痰机对患者进行排痰，排痰前按需清除患者呼吸道分泌物，患者均取侧卧位。按照由肺底到肺尖、由外向内的原则排痰，上、下午各1次，每次30 min，左右侧各15 min，共治疗7 d。排痰频率和节律以患者不感到疼痛为宜。

1.2.2.2 LUS引导下的肺部理疗 LUS评分≥2分的肺区用记号笔标记，排痰过程中重新分配时间。排痰前按需清除患者的呼吸道分泌物，患者均取侧卧位，评分为0～1分的肺区排痰时间可以减少或不做，而将额外的时间增加到评分≥2分的肺区，但总治疗时间不变，依然是上、下午各1次，每次30 min，共治疗7 d[6]。排痰频率和节律以患者不感到疼痛为宜。

1.2.3 评价指标 ①患者的一般资料，包括年龄、性别等。痰液性状根据患者痰液黏稠度分为3个等级[7]。②患者理疗前后的白细胞计数(white blood cell count，WBC)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、降钙素原(Procalcitonin，PCT)及血气分析等血液监测指标。③患者理疗前后的LUS评分、胸片评分、临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score,CPIS)、急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)评分及序贯器官衰竭评分(sequential organ failure assessment，SOFA)。胸片评分参照殷人易等[8]编制的肺炎胸片吸收评价量表(评分部分)。

2 结果

2.1 血液监测指标比较 两组患者肺部理疗前的WBC、CRP、PCT、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、氧合指数比较差异均无统计学意义(P>0.05)。对照组肺部理疗7 d后的WBC、CRP较理疗前有所改善(P<0.05)，PCT、PaO2、PaCO2、氧合指数理疗前后变化差异无统计学意义(P>0.05)；观察组的WBC、CRP、PCT、PaO2、氧合指数理疗后较理疗前有所改善(P<0.05)，PaCO2理疗前后变化差异无统计学意义(P>0.05)。与对照组相比，观察组患者理疗后WBC、CRP、PCT、PaO2、氧合指数改善较为明显(P<0.05)，见表2、3。

表2 患者WBC、CRP、PCT的比较[M(P25,P75)]

2.2 LUS评分、胸片评分、CPIS评分、APACHE Ⅱ评分、SOFA评分的比较 两组患者肺部理疗前的LUS评分、胸片评分、CPIS评分、APACHE Ⅱ评分、SOFA评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者肺部理疗7d后的LUS评分、胸片评分、CPIS评分、APACHE Ⅱ评分、SOFA评分较理疗前均有所改善(P<0.05)，且与对照组相比，观察组患者理疗后LUS评分、胸片评分、CPIS评分、APACHE Ⅱ评分、SOFA评分改善较为明显(P<0.05)，见表4。

表4 患者LUS评分、胸片评分、CPIS评分、APACHE Ⅱ评分、SOFA评分的比较

2.3 LUS与氧合指数、胸片评分、CPIS评分、APACHE Ⅱ评分、SOFA评分的相关性 LUS与氧合指数呈负相关(rs=-0.784，P<0.01)，与胸片评分(rs=0.773)、CPIS评分(rs=0.766)、APACHE Ⅱ评分(r=0.666)、SOFA评分(rs=0.720)均呈正相关(P<0.01)。

表3 患者PaO2、PaCO2、氧合指数的比较[M(P25,P75)]

3 讨论

气管切开是神经外科重症患者发生肺部感染独立且重要的危险因素[9-10]。气管切开的患者一旦并发肺部感染，不仅会影响预后结局，还会增加经济负担[11]。

肺部理疗通过机械的力量使呼吸道分泌物松动，帮助其排出体外，从而促进肺功能的康复和改善氧合。既往肺部理疗效果主要通过听诊和胸部X线片来评估和监测[12]。但听诊在鉴别胸腔积液、肺实变和肺泡间质综合征方面评价准确率较低(分别为61%、36%和55%)，胸部X线片检查因患者体位及透视范围影响，易造成漏诊[12-13]。

肺部超声具有床旁操作、无创、灵敏度和特异度高、辐射性少、可实时动态监测等优势，在医疗各个领域得到广泛应用[14]。LUS根据肺部超声征象进行评分，得分越高，反映肺部通气情况越不佳，能够在一定程度上反映病情的严重程度，对肺部疾病的诊疗亦有重要的意义。Bataille等[15]研究表明可以通过B线评分来反映ARDS患者病情的严重程度。李莲花等[5]研究证明LUS与ARDS患者的严重程度和预后有关。本研究结果显示LUS与氧合指数呈负相关，提示LUS越高，患者的缺氧程度越严重；LUS与胸片评分、CPIS评分、APACHE Ⅱ评分、SOFA评分均呈正相关，提示患者的LUS越高，患者的病情危重程度越高，与李莲花等[5]研究结果一致。因肺部通气的缺失在初期不易被发觉，LUS与疾病严重程度的密切相关可为疾病的早期诊疗提供依据。

医护人员可通过超声征象对患者实施目标导向性的肺部理疗。本研究根据LUS对患者实施针对性的排痰，排痰7 d后，观察组患者的氧合有了明显改善、炎性指标有了明显降低，且反映患者疾病严重程度的量性评分指标有了明显改善，与张文婷等[6]研究结果一致。LUS简单，可操作性强，可使肺部理疗有据可依，科学严谨。

本研究存在一定局限性。首先是超声的局限性，如对肺部处于过度通气状态、肺整体情况、肺深部组织病变的探查等效果均不理想；其次是受限于单中心小样本研究效能的限制。

综上所述，LUS在一定程度上可反映患者病情的严重程度，为肺部疾病的诊疗及临床护理工作带来较大的帮助，其应用使肺部理疗有据可依，可明显提高患者的治疗效果。