压力再分布气垫预防主动脉夹层手术患者术中获得性压力性损伤的效果

张燕，胡瑶瑶，吴高伟，吴俏琳，汪炜健，孙彩霞

温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325015，1.手术室；2.麻醉科；3.护理部

术中获得性压力性损伤（intraoperative acquired pressure injury,IAPI）是指术中发生的急性皮肤损伤，可于术后数小时或术后3 d内发生[1]。外科手术中，心外科手术患者IAPI的发生率较高，达25%～30%[2]，主动脉夹层手术患者IAPI甚至可以高达50%[3]，这与其更长的手术时间、体外循环、中深低温等因素有关[4]。IAPI的发生会增加患者经济负担、延长患者住院时间、降低患者生活质量、增加其他并发症的发生率[5]。因此，预防和减少IAPI的发生是主动脉夹层患者手术护理的重要内容。

目前预防IAPI的措施主要是在受压部位使用预防性敷料保护，或者用凝胶垫、棉垫等增加支撑面积减少受压力度[3，6-7]。这些措施具有一定的防护效果，但都没有改变组织持续受压的现状，对于手术时长至少8 h的主动脉夹层手术，其压力性损伤防护效果并不满意。本研究设计了一种压力再分布气垫能够自动改变受压部位的受力点，进而改变组织持续受压的现状，达到预防IAPI的目的。本研究旨在确定压力再分布气垫预防主动脉夹层手术IAPI的效果。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2021年3月至2022年2月在温州医科大学附属第一医院需行人工血管置换术的主动脉夹层患者，按随机数字表法平均分为2组。纳入标准：需行体外循环下人工血管置换术的主动脉夹层患者；签署知情同意书。排除标准：无法完成手术的患者；自动出院的患者；术前尾骶有皮肤损伤的患者，包括失禁性皮炎、压疮等；尾骶部有急慢性水肿的患者；拒绝配合者。本研究的主要结局指标为IAPI发生率，回顾性分析发现2020年温州医科大学附属第一医院收治的主动脉夹层患者IAPI的发生率为35%，查阅相关文献后我们预计试验组压力再分布装置将会使IAPI的发生率降至8%。使用PASS软件，根据α=0.05，β=0.10计算出每组样本量为54例，考虑患者可能出现中途退出或者数据缺失等失访率10%，最终确定为每组64例，总样本量为128例。实际纳入128例，随机分为2组。排除自动出院4例，数据不全5例，最终有效数据119例，试验组59例，对照组60例。本研究为前瞻性单盲随机对照试验，经温州医科大学附属第一医院伦理委员会批准（批件号：KY2021-054）。

1.2 方法

1.2.1 压力再分布装置：压力再分布装置包括自制的气压治疗垫[8]以及空气波压力治疗仪（见图1）。气压治疗垫（40 cm×50 cm）包括两个并排连接的气囊1和气囊2以及中间位置设置的固定气囊3（5 cm×10 cm），固定气囊3内有少量气体以及内衬柔软棉垫。气囊1与气囊2分别与空气波压力治疗仪4连通；通过空气波压力治疗仪可以分别向两个气囊自动充气和放气并能控制气囊的压力（70～80 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。

图1 压力再分布装置示意图

1.2.2 压力再分布装置的使用方法：将气压治疗垫平铺于手术床中部患者尾骶部区域，上面铺床单避免与患者皮肤直接接触，手术患者平卧时，尾骶骨突处对应在中间的固定气囊位置，当气囊1充气时，臀部上部受压，下部不受压；当气囊1和气囊2同时充气时，尾骶骨突处不受压；当气囊1放气，气囊2充气时，臀部上部不受压，下部受压；同时放气时，臀部均匀受压；如此为一个循环，循环周期用时2 min。

1.2.3 实验分组：试验组采用自制的压力再分布装置进行患者尾骶部压力性损伤的防护。对照组采用常规压力性损伤防护措施，即在手术床中部患者尾骶部区域放置凝胶垫和一次性柔软棉垫后铺上床单，以缓冲尾骶部压力，每2 h护士将手伸至患者尾骶处隔开尾骶部和手术床进行手动减压1 min。

1.3 观察指标

1.3.1 IAPI的发生率：术后由手术室伤口造口小组专科护士和心脏监护室护士双人评估患者骶尾部皮肤情况，评估标准采用美国国家压疮咨询委员会2019年公布的分期标准[9]，见表1。

表1 2019年美国国家压疮咨询委员会皮肤压力性损伤的分期及表现

1.3.2 尾骶部皮肤相对温差：皮肤温度能够反映组织损伤，是一种直观反映局部组织血供情况及缺氧程度的监测方法[10]。当组织灌注不足，出现局部缺血时，表现为组织温度的下降[11]。本研究使用便携式红外热成像仪拍摄患者术后尾骶部红外热成像图，用FLIR Tools软件进行温度数据读取。为减少室温、人为操作、身体不同部位温度不同等干扰因素的影响，用尾骶部皮肤相对温差（ΔT）描述尾骶部皮肤温度的变化。尾骶部皮肤相对温差（ΔT）是指试验区域温度（尾骶部正中直径5 cm圆形区域内的平均温度）与对照区域温度（身体中轴距尾骨10 cm以上直径5 cm圆形区域的平均温度）的温度差（ΔT=试验区域温度-对照区域温度）[12]。拍摄人员经过统一培训，术后室温设定为24 ℃，拍摄距离为50 cm。

1.3.3 护士工作满意度：采用自行设计问卷，从可操作性、可重复性、临床实用性、工作强度、经济性五点，每点分别赋值0、1、2，对护理人员进行满意度调查，采用10分值，0～4分为不满意，5～8分为满意，9～10分为非常满意，满意度（%）=（满意数+非常满意数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS25.0进行统计分析，计量资料符合正态分布的用表示，2组间比较采用t检验；偏态分布计量资料用M（P25，P75）表示，2组间比较采用秩和检验；计数资料用构成比进行统计描述，2组间比较采用χ2检验。因尾骶部相对温差存在正数和负数，取相对温差绝对值|ΔT|，绘制相对温差|ΔT|预测IAPI发生的受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curve,ROC曲线），计算曲线下面积（area under the curve,AUC）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 2组在性别、年龄、体质量指数、手术时间、是否有糖尿病、是否有高血压等方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 2组一般资料比较

2.2 IAPI发生率比较 与对照组比较，试验组IAPI的发生率更低，差异有统计学意义（36.7%vs.0，χ2=26.540，P＜0.001）。对照组发生IAPI案例中，1期IAPI有19例（占31.7%），2期IAPI有3例（占5%）。

2.3 尾骶皮肤相对温差比较 与对照组相比[0.3（-0.3，0.5）℃]，试验组尾骶部皮肤相对温差[0（-0.1，0.1）℃]较小，差异有统计学意义（Z=-2.335，P=0.02）。其中对照组22例压疮中有9例相对温差为正数，13例相对温差为负数，3例2期压力性损伤尾骶部相对温差均≥-1.0 ℃。ROC曲线结果显示，皮肤相对温差绝对值|ΔT|预测IAPI发生的截断值为0.25 ℃，AUC为0.878，95%CI=0.81～0.94，见图2。

图2 相对温差绝对值|ΔT|预测IAPI的ROC曲线

2.4 护士工作满意度 与对照组比较，试验组护士工作满意度更高，差异有统计学意义（χ2=4.390，P=0.036），见表3。

表3 2组护士工作满意度的比较

3 讨论

本研究探讨压力再分布气垫预防主动脉夹层手术IAPI的临床效果，主要发现有：①使用压力再分布气垫（IAPI为0%）较传统的凝胶垫和棉垫（IAPI为36.7%）更能降低IAPI的发生率；②通过红外热成像监测尾骶部皮肤温度发现，压力再分布气垫使尾骶部相对温差集中在0 ℃附近，而当尾骶部高于或者低于周围组织温度0.25 ℃时，就有发生IAPI的风险；③相较于传统的IAPI防护措施，采用压力再分布气垫使护理人员对压力性损伤防护相关工作满意度从77.14%提高至94.44%。

主动脉夹层患者IAPI发生率高，预防IAPI仍是主动脉夹层手术的护理工作重点。相较于病房定时翻身减压有效预防压力性损伤，手术患者术中固定体位导致局部持续受压时间过长，是预防IAPI的最大难点[13]。2019版《压疮/压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南》指出：应使所有骨隆突处的压力最小化，并使压力得到最大限度地重新分配[14]。然而传统的凝胶垫、棉垫、泡沫敷料等支撑面只是通过增加受力面积缓减压力，却无法做到压力的重新分配。因此，探索一种能使受压部位压力最大限度地重新分配且适用于术中的支撑面具有重要的意义。本研究使用压力再分布气垫的主动脉夹层患者未发生IAPI，防护效果明显。它的主要优势在于：不仅能够增大受压面，而且通过上下两个气囊依次充放气实现了尾骶部压力的重新分配，其自动化和智能压力控制不影响手术操作，可以重复使用。护理人员对压力性损伤防护相关工作满意度从77.14%提高至94.44%，说明该防护措施也得到了医护人员的认可。

既往研究[15]设计的U型气囊垫同样通过支撑面对尾骶部的压力重新分配获得了较好的防护效果，与本研究结果一致。相较于U型气囊垫悬空尾骶部的设计，本研究的压力再分布垫中间设计了有少量气体的固定气囊，能够减小充气时支撑面轮廓对界面压力的影响。另外，国外设计了一种交变压力床单[16]，支撑面上排列数百个微小节点，通过对每个区域的节点充放气实现受压部位压力再分配，效果良好。但是在需要局部使用体位垫的手术如胸骨后需方枕垫高的主动脉夹层手术，这些微小节点可能会产生新的压力风险，本研究设计的压力再分布垫可能更适用于这种需要局部（尾骶）减压的情况。

皮肤温度监测能够较好反映局部组织微循环状态[11]。同一部位正常组织皮肤表面相对温差集中分布于0 ℃左右[12]。局部皮温下降与微循环血流不足有关[17]，而局部皮温升高与炎症有关[18]。本研究发现当尾骶部高于或者低于周围组织温度0.25 ℃时，就有发生IAPI的风险。本研究中，3例2期压力性损伤尾骶部相对温差均≥-1.0 ℃，说明尾骶部相对温度越低，微循环损伤程度越严重，压力性损伤的程度越高[19]。本研究试验组尾骶部相对温差集中在0 ℃附近，这可能与气垫不断充放气促进微循环血液流动有关。因此，使用压力再分布气垫，能够促进微循环血液流动，改善微循环缺血状态，从而减少压力性损伤的发生。

然而目前所研究压力再分布的气垫还仅适用于心脏等平卧位的手术，在侧卧位、俯卧位等手术的应用效果还不明确。同时针对脑外等需要显微镜下精细操作的手术，如何优化气垫压力以减少震动还需进一步完善。

综上所述，术中运用压力再分布气垫可以改变尾骶部受压点，减少局部皮肤温差波动，改善微循环，不仅达到预防IAPI的目的，还能提高护士工作满意度，有较好的应用背景。