闭环式管理在危重患者MRI检查流程中的应用

张孝琴，夏能志，胡建东，张振华，周晓军，李建策

温州医科大学附属第一医院 放射科，浙江 温州 325015

闭环式管理理念由平衡计分卡创始人罗伯特·卡普兰和戴维·诺顿提出，即基于综合闭环系统、管理的封闭原理、管理控制及信息系统等原理，重视决策未来、监控过程、关注结果[1]。医院管理流程中应用闭环式管理措施，可以对从发现到报告的每一个环节进行溯源，提高流程中安全性，避免脱节、漏洞的存在，更有助于提升医院医疗质量安全[2]。危重患者是指病情有可能在短时间内恶化，危及生命或可能导致严重残疾者，应尽快安排接诊，并给予患者相应处理及治疗[3]。既往研究往往专注于某一点的研究，如检查及时率、准确率、缩短转运时长、提高影像图像质量等[4-6]，对整个流程改造鲜少涉及，尤其针对危重患者磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）检查的流程改造报道较少。危重患者MRI检查流程是一条价值“链”、生命“链”，必须保证“链”上的每个环节，环环相扣，畅通无阻，才能保障患者的生命安全，提升医院管理质量。但目前国内大部分医院普遍存在MRI检查供需不平衡，急诊MRI检查流程繁琐，危重患者MRI检查不及时，成为各级医院急诊诊疗的重大安全隐患[7]。本研究通过多部门合作，应用闭环式管理，对危重患者MRI预约、检查前等待、检查、报告共享等关键环节进行流程改造，取得较好的效果，现介绍如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2020年6月日间（8:00—17:00）温州医科大学附属第一医院急诊抢救室、脑血管疾病专科、神经内科、神经外科、脊柱外科共5个科室行急诊MRI检查的28例危重患者作为流程改造前的对照组，其中男20例，女8例，年龄24～89（58.9±19.1）岁。选择上述科室2020年8月至9月行急诊MRI检查的54例危重患者为流程改造后的实验组，其中男37例，女17例，年龄17～86（59.9±18.1）岁。排除标准：①开具MRI申请单后未及时缴费，延误至开单后1 h缴费者；②病情加重，无法送检者。本研究获患者知情同意，并经医院伦理委员会批准。2组患者性别、年龄差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 制定查检表：根据危重患者MRI流程的预约、检查前等待、检查、报告共享等关键环节，制定查检表，从影像归档和通信系统（picture archiving and communication systems,PACS）调取数据，从不同角度进行深入分析，得出影响危重患者MRI绿色通道是否顺畅的关键环节为：预约和转运，应急签到系统的运作，放射科科内危重患者MRI的快速反应管理。

1.2.2 构建预约、转运绿色通路：首先联合信息科研发危重患者MRI专属预约闭环软件，临床科室与放射科建立信息化预约闭环（见图1），实现临床科室与放射科的无缝对接，实时完成预约。其次研发危重患者送检派单专属软件，运送调度中心将危重患者送检订单，及时派送给送检人员，同时将接受送检任务的工人信息，以短信和系统信息推送给下单人员，形成闭环；同时启动运送应急预案，由运送中心统一调度运送人员，保卫处控制电梯，按预设的运送最短路径，将危重患者运送至放射科待检，最大限度缩短运送时长；并且根据危重患者送检的高峰低谷时段，和运送调度中心协调合作，对运送人员实行弹性、错时排班，满足运送需求。

图1 预约闭环管理

1.2.3 完善应急签到系统运作：根据抢救队列预约信息，MRI签到人员提前预警，做好解释工作，妥善调整等待检查人员先后次序，为危重患者检查预留MRI检查时间，缩短危重患者签到后在医技科室的等待时长。

1.2.4 建立报告快速反应系统：对危重患者报告实行影像报告分级管理，所有进入抢救队列的危重患者MRI报告优先处理。首先，参照国内外规范和标准，结合我院实际情况，多学科讨论，共同制定影像危急值范畴，建立影像危急值信息化报告闭环系统，最优报告审核；其次，将MRI影像结果不属于危急值范畴的危重患者列入报告高危队列，高危队列患者信息字体红色醒目标识，实时置顶，次优先报告审核，但不触发危急值上报应急系统；若属于危急值范畴者，则即时启动影像危急值信息化上报流程。

1.2.4.1 初级紧急报告闭环：技术人员发现危急值图像，在放射信息系统（radio infomation system,RIS）启动危急值初级上报流程，系统发送短信给初级审核医师，该患者的“危急值”信息在该医师的报告系统同步弹出，并保持锁屏警报状态，若未确认处理该信息，该电脑系统无法进行其他操作，接警后，处理信息实时回传给技术人员，实现初级“危急值”报告闭环；若超过5 min该信息未处理，RIS系统发送反馈信息给技术人员，技术人员电话联系初级审核医师后，完成闭环，达到精准实时管理，见图2。

图2 初级紧急报告闭环

1.2.4.2 科内紧急报告闭环：初级审核医师确认危急值，在RIS启动危急值科内上报流程，初级审核医师与终级审核医师形成闭环，见图3。

图3 科内紧急报告闭环

1.2.4.3 院内紧急报告闭环：终级审核医师确认危急值，在医院信息系统（hospital infomation system，HIS）启动院内危急值上报流程，该患者的危急值信息在该医师的电子病历系统同步弹出，并保持锁屏警报状态，完成影像科与临床之间的闭环，见图4。

图4 院内紧急报告闭环

1.3 观察指标

1.3.1 全程时长：比较流程改造前后两组危重患者MRI检查的全程时长。全程时长=预约时长+检查前等待时长+检查时长+报告共享时长。预约时长为生成MRI电子医嘱到签到的时间；检查前等待时长为签到到检查的时间；检查时长为检查到报告的时间；报告共享时长为报告到审核的时间。

1.3.2 满意度调查：采用问卷调查的方式调查满意度。①患者满意度，流程改造前后患者各21例，发放问卷调查表。②急诊科护士满意度，采用满意度调查表调查流程改造前后护士各25人。③医师满意度，急诊抢救室、脑血管疾病专科、神经内科、神经外科、脊柱外科医师等采用相同调查表调查流程改造前后各22人。

1.3.3 危急值上报率：危急值上报率=危急值实际上报例数/危急值应上报例数×100%。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS22.0软件进行统计学分析。计数资料以例和率表示，2组间比较采用χ2检验；计量资料以表示，2组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组危重患者MRI检查全程时长比较 实验组危重患者MRI预约时长、检查前等待时长、检查时长、报告共享时长明显低于对照组，在未增加MRI设备的情况下，危重MRI全程时长由流程改造前610.21 min缩短为流程改造后94.69 min，全程时长大幅度降低。见表1。

表1 2组危重患者MRI检查时长（min）

2.2 流程改造前后医师、护士、患者满意度比较 临床医师满意度由流程改造前45.5%提升为95.5%，急诊科护士满意度由44.0%提升为96.0%，患者满意度由38.1%提升为90.5%，满意度大幅度提升。见表2。

表2 流程改造前后医护患满意情况比较[例（%）]

2.3 流程改造前后危急值上报率比较 危急值上报率由流程改造前96.30%上升到流程改造后100%。

3 讨论

急诊患者病情危急、复杂，临床医师经常要借助MRI明确病因，为及时诊治提供准确信息和科学依据，保证治疗的有效性、时效性，从而保证患者的健康安全[8-9]。急诊MRI涉及多学科多部门协作，流程改造前各环节衔接不力，信息不对等，沟通不顺畅，存在推诿现象。本研究通过构建危重患者MRI流程闭环式管理模式，保证危重患者MRI流程的各环节衔接顺畅，大幅度缩短了危重患者MRI全程时长，保障医疗安全，同时提升了医护患的满意度。

危重患者检查预约及时和转运安全是保障绿色通道顺畅的关键[10-11]。但目前国内大部分医院MRI供需不平衡，预约流程繁琐，导致危重患者MRI预约不及时；且研究报道，在转运过程中危重患者面临不同程度的转运风险[12-13]。本研究通过构建基于信息化手段的急诊MRI预约、运送闭环管理模式，使开单到签到时长由流程改造前的423.68 min缩短到优化后的39.72 min。流程改造前预约模式为患者家属自行到预约中心预约，医技护患沟通不顺畅，浪费大量的时间和精力。流程改造后，创新性地研发危重患者MRI抢救预约软件，设立危重患者的MRI专属队列，由急诊护士直接预约，利用信息化手段，进行直线、即时衔接，使临床科室与放射科之间点到点对接成为现实，实现危重患者MRI预约闭环式管理模式，彻底解决对照组的预约程序繁琐、部门间推诿、无法溯源等问题。对照组使用原始的电话申请预约送检，由工友按个人习惯路线运送，存在高峰时间电梯等待时间长问题。本研究研发送检预约专属软件，下单-派送-运送形成闭环，将有限的运送资源优先配置给危重患者；根据急诊工作的高峰、低谷时段，对运送人员进行弹性、错峰排班，将人力资源调配至合理化、最优化，启动送检应急预案，设计运送最短路径，实时梯控，提高应急转运系统运作，缩短运送时间。通过以上闭环式流程管理措施，大幅度缩短实验组的预约时长，提高工作效率与医疗质量，保证危重患者的安全，同时提升了急诊科护士对MRI预约、转运流程的满意度，改善效果显著。

本研究通过提高应急签到系统的运作，检查前等待时长由流程改造前对照组50.75 min缩短到流程改造后实验组17.09 min。对照组签到后，按签到顺序安排检查。实验组设立MRI签到预警模式，为危重患者预留呼叫通道，提前做好待检患者解释工作，保证危重患者优先检查，尽量做到随到随检，最大限度缩短危重患者在医技科室的停留时长，降低了危重患者在检查科室滞留期间发生病情变化的风险，同时避免了临时插队导致的医疗纠纷和投诉，提高就医体验度，提升患者满意度。

危急值信息化管理可以最大限度挽救患者生命，检验科危急值项目大多数为标准化数值，且有危急值界限；放射科危急值项目基本为文字描述，主观性强，存在漏报的风险[15-17]。本研究通过建立放射科危重患者MRI检查-报告快速反应管理系统，实行分级报告，使流程改造前检查-审核时长由288.46 min缩短到流程改造后36.35 min，保证检查、报告共享的信息畅通、有效性，提高了危急值上报及时率。对照组所有急诊MRI报告结果按检查时间先后排序处理，采用传统的危急值处理方式，由放射科工作人员人工操作，以电话方式告知医护人员并登记记录本，及时性和准确性不高，不易追溯记录和数据挖掘[14]。实验组将进入抢救队列的危重患者MRI检查结果优先处理，并将危重患者检查结果进行分级管理，细分成影像危急值报告闭环管理和非影像危急值的高危报告管理模式，同时启用信息化危急值报告流程，明显缩短了报告接收和处理时间。通过初级报告闭环-科内报告闭环-院内报告闭环，使患者从MRI检查开始，到临床医师收到危急值报告环节，环环相扣，紧密衔接，缩短检查到报告共享时长。同时研发急诊MRI危急值审核软件，自动抓取危急值中关键字节，减少危急值漏报，提高危急值上报率。非影像危急值的高危报告排列于危急值后的优先处理队列。经过以上一系列措施实施后，真正实现了危重患者MRI绿色通道的畅通，达到了信息传达的通畅性和实时性，同时提高了临床医师对放射科的报告流程满意度。

综上所述，在危重患者MRI流程改造中应用闭环式管理措施后，从MRI开单到报告共享，医技护工无缝衔接，环环相扣，流程顺畅，缩短了MRI预约时长、检查前等待时长、检查时长、报告共享时长，在未增加MRI设备的情况下，达到大幅度缩短危重患者MRI检查全程时长，保证患者在短时间内完成MRI，真正实现危重患者MRI检查绿色通道畅通；同时提高医护患满意度，为医院医疗流程改造提供了宝贵的经验；尤其是本研究中的预约闭环式管理模式和检查-初级审核-终极审核的危急值报告闭环式管理模式，成效显著，具有创新性，但由于人力资源等原因，夜间危重患者MRI检查流程有待进一步改进，还有提升空间。