大肝癌腹腔镜肝切除术中两种入肝血流阻断方式的应用效果比较

吕德泉

济南市第三人民医院普外科，济南 250100

大肝癌是指病灶长径超过5 cm 的肝癌，由于瘤体巨大，患者肝内管道被肿瘤挤压严重，导致手术操作空间狭小，手术难度较大。腹腔镜肝切除术是目前临床较为常见的肝癌治疗手术方式，但术中肝脏大出血仍难以控制，导致患者中转开腹或肝功能严重损伤等状况发生，影响术后康复［1］。为预防术中大出血，目前临床公认最有效的治疗方法为阻断入肝血流，包括间歇性全入肝血流阻断法和区域性入肝血流阻断法［2］。间歇性全入肝血流阻断法是通过细线交替勒紧或放松肝十二指肠韧带，从而间断性完全阻断入肝血流［3］。区域性入肝血流阻断法是指解剖出切除肝叶或肝段的肝蒂进行局部阻断，无需进行全入肝血流阻断［4］。目前有关大肝癌患者腹腔镜肝切除术选择何种入肝血流阻断方法在临床上仍然存在较大争议。为此，本文就两种入肝血流阻断法对大肝癌患者的腹腔镜治疗效果及预后的影响进行了观察。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2018 年1 月—2019 年1 月本院收治的大肝癌患者84 例，男48 例、女36 例，年龄40～79 岁。纳入标准：经病理检查诊断为原发性肝癌的患者；首次确诊为肝癌的患者；肿瘤长径超过5 cm的患者。排除标准：术前经动脉导管化疗或射频消融治疗的患者；有门静脉癌栓的患者；术中联合大脏器切除的患者；既往有腹部手术史的患者；同时参与其他研究者。84 例按肝血流阻断方式不同分成两组。间歇完全阻断组42 例，男25 例、女17 例，年龄（58.9±4.6）岁；Child-Pugh 肝功能分级：A 级31 例，B 级11 例；病理类型：肝细胞癌34 例，其他8 例。区域部分阻断组42 例，男23 例、女19 例，年龄（59.2±4.8）岁；Child-Pugh 肝功能分级：A 级30 例，B 级12例；病理类型：肝细胞癌33例，其他9例。两组性别、年龄、肝功能分级以及病理类型比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。本研究经本院医学伦理委员会批准通过，患者及其家属对手术方式均知情同意。

1.2 治疗方法 两组均进行腹腔镜肝切除术治疗。患者取仰卧位，气管插管下全身麻醉，常规建立气腹。脐下约1 cm 处放置10 mm 穿刺器做观察孔，主操作孔位于肝断面一致方向，双侧肋下缘建立2～3 个辅助孔。常规进行腹腔探查，游离肝脏周围韧带。在进行肝脏血流阻断时，间歇完全阻断组采用间歇性全入肝血流阻断法，以腹腔镜下棉绳绕过肝十二指肠韧带，棉绳两端经过细长硬质塑料管，5 mm 穿刺器引出体外，在体外收紧棉绳完成入肝血流阻断。每阻断15 min松开5 min，重复直至手术结束。区域部分阻断组采用区域性入肝血流阻断法，于肝十二指肠韧带内分离肝固有动脉和门静脉，并于肝门部继续分离左右肝动脉和门静脉分支，血管夹或7 号丝线阻断要切除肝叶的门静脉和肝动脉。两组术后遵循快速康复理念，术后第1天给予流质食物，鼓励患者早期下床活动，尽快拔管。

1.3 术中情况、肝功能变化及预后观察 观察手术情况，包括手术时间、术中出血量、肝血流阻断时间。术前及术后次日早上抽血检测肝功能指标，包括总胆红素（TBIL）、白蛋白（ALB）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）以及凝血酶原时间（PT）。记录住院时间，观察住院期间并发症发生及死亡情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0 统计软件。符合正态分布的计量资料用-x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数或百分比表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况 两组大肝癌均完整成功切除。间歇完全阻断组肝血流完全阻断时间（42.84±11.68）min，手术时间（238.74 ± 54.28）min，术中出血量（408.62±117.43）mL；区域部分阻断组肝血流完全阻断时间为0，手术时间（242.95±56.71）min，术中出血量（315.89 ± 102.74）mL。两组手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；间歇完全阻断组术中出血量大于区域部分阻断组（P＜0.05）。

2.2 两组肝功能指标变化 两组术前TBIL、ALB、ALT、AST 及PT 水平比较差异无统计学意义（P均＞0.05）；术后间歇完全阻断组TBIL 水平高于区域部分阻断组，ALB 水平低于区域部分阻断组（P均＜0.05）。见表1。

表1 两组手术前后肝功能指标比较（±s）

表1 两组手术前后肝功能指标比较（±s）

注：与区域部分阻断组术后比较，*P＜0.05。

?

2.3 两组预后情况比较 间歇完全阻断组住院时间（7.46±2.14）d，区域部分阻断组住院时间（7.82±2.23）d，两组住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。住院期间，间歇完全阻断组发生腹腔出血2例、肺部感染1 例、胸腔积液1 例、胆汁漏2 例，并发症发生率为14.29%；区域部分阻断组发生腹腔出血3 例、胸腔积液1 例、胆汁漏1 例，并发症发生率为10.90%。两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。住院期间，间歇完全阻断组死亡1例，区域部分阻断组无死亡患者。

3 讨论

控制术中出血是肝切除术成功的关键，也一直是临床关注的重点问题。相对于传统开腹手术来说，腹腔镜手术除具有切口小、手术可重复性高（肿瘤术后再发或复发后，再次手术概率高）、患者术后恢复快等临床特点外［5-6］，手术出血量更少。因此，腹腔镜肝癌切除术已成为临床应用较广泛的手术方式。为了进一步减少术中出血，在腹腔镜进行肝切除术时阻断肝脏血流是重要措施之一［7-8］。目前，腹腔镜下间歇性全入肝血流阻断法操作简单便捷，是临床上腹腔镜肝切除术的常用血流阻断方式。但随着该阻断方式应用的不断增多，人们发现间歇性全入肝血流阻断法容易导致健侧肝脏发生缺血再灌注损伤［9］。因此，有学者提出了区域性入肝血流阻断法进行血流阻断的概念。区域性入肝血流阻断法仅阻断目标切除肝脏的入肝血流，不会影响其他肝脏区域血供，但在操作技术难度相对于全入肝血流阻断方式明显更高［10-11］。有学者以切除1～2个肝段的患者为主要研究对象［12］，发现区域性入肝血流阻断法治疗肝癌，患者术中出血量略高于间歇性全入肝血流阻断法。但也有研究显示，腹腔镜肝切除术中采用间歇性全入肝血流阻断法较区域性入肝血流阻断法手术时间短、创伤小且出血明显减少，认为区域性入肝血流阻断法优于间歇性全入肝血流阻断法［13］。因此，腹腔镜肝切除术如何选择入肝血流阻断方法一直是临床富有争议的问题。

本研究对大肝癌患者行腹腔镜肝肿瘤切除术治疗分别采用间歇性全入肝血流阻断法和区域性入肝血流阻断法，结果显示两组大肝癌均成功完整切除，手术时间、住院时间、住院期间并发症发生率、病死率比较均无统计学差异，但区域部分阻断组术中出血量明显少于间歇完全阻断组。大肝癌患者肿瘤手术切除范围较大，手术时间长，全入肝血流阻断法必须间断放松阻断带，设计必要的血流阻断间歇。在阻断带放松时，断面出血点较多，且腹腔镜下止血不便，因此患者术中出血量增加［14-15］。还有研究表明，大肝癌患者进行腹腔镜手术间歇性全入肝血流阻断时往往需要间歇阻断3次以上，阻断间歇期延长，进一步增加了术中出血量［16-17］。区域性入肝血流阻断法是大部分肝组织血流不被中断，仅对肿瘤所在的切除肝叶或肝段持续性局部阻断，不存在歇期阻断出血的问题。本研究显示，术后区域部分阻断组TBIL 水平低于间歇完全阻断组，ALB 水平高于间歇完全阻断组，提示区域部分阻断组肝功能损伤小于间歇完全阻断组，区域性入肝血流阻断法术中出血少，肝组织缺血再灌注损伤轻。而间歇性全入肝血流阻断法术中出血较多，肝脏缺血再灌注损伤重，术后患者易出现腹腔及全身感染、术后内环境稳态紊乱等导致TBIL水平升高、ALB水平降低［18-19］。

综上所述，大肝癌腹腔镜肝切除术中使用间歇性全入肝血流阻断和区域性入肝血流阻断均有较好的效果及较高的安全性，但区域性入肝血流阻断术中出血较少，可有效减轻患者术后肝功能损伤，推荐首选应用治疗大肝癌患者。