医院门诊前置审方系统应用效果初探*

汪星辉，王凤玲，曹荣娟，胡 娟，孟祥云

（安徽省合肥市第二人民医院·安徽医科大学附属合肥医院药学部，安徽 合肥 230011）

2017 年，国家卫生和计划生育委员会办公厅联合国家中医药管理局办公室发布了《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》（国卫办医发〔2017〕26 号），要求医疗机构创新药事管理模式，重视药学服务转型，加强处方审核，规范用药行为。2018 年，国家卫生健康委员会办公厅、国家中医药管理局办公室、中央军委后勤保障部办公厅联合发布了《关于印发医疗机构处方审核规范的通知》（国办卫医发〔2018〕14 号），明确了医疗机构所有处方均应经过药师审核后，才可进入划价收费与处方调配环节。这意味着开展处方前置审核、转变药学服务模式已成为当前的迫切任务。我院高度重视药事管理和药学服务转型，引进了美康药师审方干预系统，将“药师人工审方”模式转变为“系统审方+药师人工审方”相结合的模式，极大地提高了处方质量和药师工作效率。本研究中分析了我院前置审方系统（以下简称系统）上线后的实施成效，并就存在的问题进行改进。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集我院系统上线初期（2020 年8 月至11 月）审方中心平台的数据样本，统计总处方数、系统审核处方数、药师审核处方数、合格任务数、不合理处方问题类型、各科室不合理处方问题数、系统审核预警问题等数据。

1.2 方法

系统采用“软件审核为主+药师审核为辅”的复合型审方模式，将原本后置的处方审核流程前置［1］。医师开具处方后系统立即自动预审，预审结果有3种情况：1）预审通过，医师直接开具处方，患者缴费、取药；2）预审未通过，系统提示医师，医师修改处方后才能开具，患者缴费、取药；3）预审未通过且医师坚持开具，会传至审方药师工作端，审方药师根据系统展现的患者信息与数据快速审核处方，并通过对话框与医师在线及时沟通，提出修改建议或根据患者情况准许通过［2］，且须在1 min内作出判定。对于药师干预的处方，医师可点击处方“返回修改”至合理；对于执意要继续的处方，且进行双签字请求并说明理由，患者方可缴费、取药。审方工作流程见图1。

图1 审方工作流程Fig.1 Workflow of the prescription review

通过收集我院系统上线后审方中心平台的数据样本，分析我院药师审方干预的成效和存在的问题。审方后台人员定期对系统拦截的处方和抽查系统预判通过的处方进行复审，对“假阳性”“假阴性”处方进一步完善审核规则，以提高审核规则的准确性。

2 结果

2.1 审方干预成效

2020 年8 月至11 日，总处方数逐月增加，系统审方处方不合理率逐月下降，说明通过前期的培训，医师开具处方更加严谨和规范。医师开具处方后，系统根据临床合理用药专业知识库对处方各项内容进行逐一审核，并及时给予临床医师信息警示，系统审方后医师修改处方率整体上升，说明医师能及时根据系统提示修改处方，降低不合理处方率。药师审方率较低（0.98%），主要原因为绝大部分处方直接通过了系统预审，部分处方通过系统预警后得到了医师的及时修改，仅少数处方医师收到警示仍坚持开具，进入药师人工审核环节。此外，系统上线初期，处方前置审核工作未覆盖所有门诊科室，部分科室处方无审方药师在线审核，系统预审不合理处方未经医师修改，1 min后自动通过，系统纳入不合理处方统计，双签处方也纳入不合理处方。

审方药师充分发挥专业优势，结合患者具体情况审核处方，通过的处方系统提示开具成功，不通过的处方再次返回医师端，如医师执意要开具处方必须注明理由，再次确认才予以通过。药师对处方的干预率为59.67%，部分处方经医师注明理由后双签字通过。干预后处方合理率呈逐渐上升趋势，在90%左右，较前置审方开展前有较大提高，但仍需进一步改善。我院2020年8 月至11 月的审方干预结果见表1。数据来源于系统中统计分析功能模块，系统审核不合理处方数包括医师和药师双签处方，其中双签处方系统不纳入药师干预处方统计。合格任务数为系统和药师干预成功的处方数；遗留任务数为药师干预后给出修改意见，而医师未执行修改，自行决定删除的处方，系统计算分析时自动剔除。任务合格率=合格任务数/（总任务数-遗留任务数）。

表1 2020年8月至11月我院审方干预结果Tab.1 Results of the intervention of prescription review in our hospital from August to November 2020

2.2 系统审核预警问题分布

黑灯警示为禁忌，可能发生严重的或危及生命的药品不良反应；红灯警示为不推荐，可能会引起较严重的药品不良反应；橙灯警示为慎用，可能会引起药品不良反应［3］。本研究中系统审核预警问题共42 406个，主要为红灯和橙灯警示问题，分别为25 118 个（59.23%）和15 604个（36.80%），黑灯警示问题1 684个（3.97%）。对于黑灯警示问题，药师建议医师尽量不用，确需使用，需权衡利弊；对于红灯和橙灯警示问题，药师建议医师谨慎使用，严格掌握适应证，密切观察患者用药后的反应。

2.3 不合理处方问题类型分布

由表2 可见，不合理处方问题类型居前3 位的分别为超多日用量、超适应证和超剂量。超适应证用药的原因可能为：1）患者伴发多种疾病，医师诊断书写不全；2）由于系统规则维护不完善，导致系统判定部分指南或共识已推荐的超药品说明书用药的药品为不合理处方；3）诊断用语与系统中设定的不完全一致，系统误判为超适应证处方。超多日用量的原因可能为：1）部分药品规格的问题导致单剂量超过处方的最大限量，系统无法识别，审核规则维护不完善；2）受新型冠状病毒肺炎疫情影响，医师不能及时适应慢性疾病长处方等政策的变化。超剂量问题主要包括单次的用法用量及药品限定日剂量，其中用法用量是处方点评中出现最多的问题，医师对药品不熟悉，以及不能根据特定人群给予个体化的剂量是导致该问题出现的主要原因。

表2 不合理处方问题类型分布（n=42 405）Tab.2 Distribution of problem types of irrational prescriptions（n=42 405）

2.4 不合理处方科室分布

不合理处方问题数排名前10的科室分布见表3，门诊内科最多，其次为简易门诊和神经内科。门诊内科和简易门诊患者由于同时开具多种不同药物，易导致诊断书写不全、相互作用等问题，且简易门诊患者多患有慢性疾病，开具超多日用量处方的比例较高；神经内科患者大多合并心脑血管、糖尿病等多种基础疾病，因其特殊的病理特点，导致相互作用和配伍禁忌问题相对较多，需结合患者情况权衡利弊。儿童、老年患者由于其特殊的病理生理特点，剂量及肝肾功能状态需重点关注。

表3 不合理处方问题数排名前10的科室分布（n=40 756）Tab.3 Distribution of the top 10 departments for the number of problems of irrational prescription（n=40 756）

3 讨论

3.1 实施成效

提高处方合理率：医师开具处方时系统会对该处方进行判断，如有不合理的地方，系统会予以警示，提醒医师修改，将用药风险拦截在患者缴费前，从源头上减少了不合理处方，从而提高了处方的合理率，保障了患者的用药安全［4］。

减轻药房药师的审方负担：处方人工审核工作量较大，需要较多药学人员才能完成审方工作，且长期大批量的审方工作易导致视觉疲劳，难免会出现差错。系统运行后，药师只需在系统终端审核预审未通过的处方，处方审核工作量大大减轻，审方药师可将主要精力集中于疑义处方，有效提高了处方审核的质量和工作效率［5-6］。

改善患者就医感受：传统审方模式下，医师开具处方难免发生剂量、配伍方面的误差，处方开具后，患者进行缴费，药师发药时发现处方不适宜，退回处方，患者要经历一系列重审后才能完成诊疗，严重影响了医师和药师的工作效率及患者的就医体验，且难以保证用药的安全性与合理性［7］。系统上线后，针对不合理处方，审方药师可与医师即时在线沟通，快速完成处方修改，避免了患者往返于医师与药师之间修改处方的烦琐流程，减少了取药等候时间，提高了就医满意度。

3.2 存在问题及改进措施

3.2.1 系统的智能化程度不够

系统知识库主要基于药品说明书，智能化程度不够，对指南和共识推荐的内容更新滞后。系统与医院信息系统的对接存在问题，提取信息有漏缺，均会导致系统存在“假阳性”“假阴性”［8-9］。部分问题处方由于缺乏相应的审核规则，导致系统判定合理，即为“假阴性”；部分系统判定的问题处方，审方药师根据最新的信息判定合理，即为“假阳性”［10］。为进一步提高处方的审核质量，我院审方药师定期对系统拦截的处方和系统通过的部分处方进行抽查和复审，针对系统漏判和误判的处方及时调整系统用药规则，对新药、药品说明书修改及指南共识推荐的信息及时进行系统维护和更新，以确保处方审核规则设置的准确性。同时，加强药师与医师的沟通，对医嘱中的问题及时达成共识，准确地调整用药规则，提高审方效率。

通过处方抽查和回顾性分析发现，超适应证处方存在“假阳性”问题。如：1）临床诊断为肝癌，处方开具替吉奥胶囊，系统只默认药品说明书规定适应证，判定不合理，而有循证医学证据支持替吉奥可用于原发性肝癌的治疗［11-12］；2）药品说明书未明确多柔比星脂质体用于治疗乳腺癌，则系统判定不合理，而多柔比星脂质体具有经聚乙二醇修饰的脂质体结构，可减少血浆蛋白与脂质体表面的结合，增加药物稳定性，靶向富集到肿瘤组织，其相对于传统蒽环类药物的心脏毒性较小，可用于乳腺癌的治疗［13-14］；3）诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病），开具阿托伐他汀，系统判定不合理，而临床治疗指南推荐他汀类药物作为冠心病的二级预防使用［15］。此外，重复用药处方也存在“假阳性”，如诊断为冠状动脉支架术后，开具阿司匹林肠溶片和氯吡格雷片，两药均有抑制血小板聚集作用，系统判定为重复用药，而临床指南则推荐两药联用预防血栓形成［15］。

3.2.2 药师审方能力参差不齐

药师的审方能力是其综合素质的体现，需要药师具备扎实的药学专业知识、丰富的临床知识、信息收集和归纳能力及良好的沟通能力［16-17］。药师需在短时间内快速作出审核决定，其审方能力将影响审方质量。为进一步提升药师的处方审核能力，我院选派药师参加全省组织的审方药师培训班，开展审方药师院内集中培训等，有效提高了审方药师的技能水平和综合素质。

3.3 小结

我院通过开展处方前置审核工作，并在实践过程中不断完善审方流程和用药规则，进一步提高了处方质量和审方效率，减少了患者的取药等候时间，改善了其就医感受，取得了良好成效。药学人员充分利用自身专业优势，实现从“事后处方点评”到“事前处方审核”的转变，提升了药师的职业价值。后续我院将在前置审方实践中发现并总结问题，进一步完善系统缺陷和处方审核规则，持续改进，不断提高处方审核的质量和效率，促进临床安全、合理用药，在创新药事管理模式、实现药学服务转型的道路上继续探索。