弹性髓内针内固定术在儿童前臂尺桡骨干双骨折中的应用效果观察

吴若飞

（盘州市人民医院骨科，贵州六盘水 553500）

前臂尺桡骨干骨折是儿科常见的骨折类型之一，多数患儿骨折后经保守治疗（如手法复位成功后小夹板或石膏夹板固定）进行恢复，其能够获得满意的疗效，但对于手法复位后未能达到功能复位及复位后再次移位的骨折一般采取手术治疗[1]。既往手术方式有克氏针、外固定架、钢板螺钉固定等，主要以钢板螺钉固定为主，此类型固定方法更为牢固，但近年来，弹性髓内针内固定（TEN）技术在儿童前臂骨干骨折治疗中的优势逐渐显现，已成为较多骨科或小儿外科医生治疗儿童前臂尺桡骨干骨折的首选方式[2]。为进一步探究TEN 对儿童前臂尺桡骨干双骨折的治疗效果，回顾性选取2018 年10 月至2021 年6 月盘州市人民医院骨科收治的68 例患儿，将钢板内固定术与弹性髓内针内固定治疗效果进行比较，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年10 月至2021 年6 月盘州市人民医院收治的68 例前臂尺桡骨干双骨折患儿，展开回顾性研究。按照治疗方法分为对照组与研究组，各34 例。对照组患儿中男性21 例、女性13 例；年龄4~10 岁，平均年龄（7.02±1.20）岁；病程1~4 d，平均病程（2.25±0.89）d；致伤原因：运动伤15 例、车祸伤10 例、砸伤9 例。研究组患儿中男性20 例、女性14 例；年龄3~11 岁，平均年龄（6.94±1.23）岁；病程1~4 d，平均病程

（2.18±0.95）d；致伤原因：运动伤12 例、车祸伤12 例、砸伤10 例。两组患儿一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经盘州市人民医院医学伦理委员会批准。诊断标准：以《临床骨科中西医治疗学》[3]中尺桡骨干骨折为标准。纳入标准：①患儿均符合上述诊断标准；②均为闭合性骨折，观察闭合复位未能达到理想对线，或难以维持复位者；③无神经血管损伤疾病者；④无前臂骨筋膜室综合征；⑤均为伤后1 周内接受手术治疗；⑥随访时间不低于6 个月。排除标准：①开放性骨折、孟氏骨折、盖氏骨折者；②临床资料缺失者。

1.2 治疗方法 所有患儿均接受常规治疗，包括术前完善相关检查，排除手术禁忌证；同时向患儿家长交代手手术方式、手术必要性、手术存在哪些风险或可能发生的并发症。对照组患儿行钢板内固定术治疗：麻醉生效后，患儿保持平卧位，开展常规消毒铺巾，使用止血带并计时。桡骨采用桡骨背侧Thompson 入路或掌侧henry 入路，尺骨采用尺背侧入路，开始手术；将皮下组织切开，将骨折端露出，清理断端，直视状态下进行复位，选择合钢板固定。术后常规摄片了解骨折位置及固定情况。围手术期预防感染使用抗生素治疗48 h。术后第1 d 开始握拳等功能锻炼，术后2~3 d 换药，术后12 d 拆线。根据骨折愈合情况决定取出内固定的时间。患儿定期复查时，检查患儿骨痂生长情况。

研究组患儿行TEN 治疗，详细如下：接受臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，患儿取平卧位,患肢旋后肩关节外展90°置于可透射线侧桌上，防辐射保护，消毒铺单。先行桡骨固定，桡骨髓内固定选取远端入针点，入针点通常选择Lister 结节近端或者桡骨干骺端桡侧，C 型臂X 线机透视下进行定位后，对桡骨远端进钉点；于桡骨远端进针点做1 cm 切口，分离至桡骨，钻孔至骨髓腔。选择直径为髓腔最窄处2/3 粗细的TEN，将TEN 预弯，通常预弯弧度可作为髓腔直径的3 倍，凸面顶部处在骨折部位的水平位置。将固定针自桡骨远端向近端锤击，在C 型臂X 线透视下，经桡骨骨折断端至近侧，直至桡骨颈区域。旋转TEN 形成弧度，要求与尺棧骨干弧度相同，促使骨折得以复位。折弯TEN，留置骨外长度在0.5~1.0 cm 内。尺骨髓内固定选取近端干骺端入针，C 型臂X 线机透视下对尺骨近端外侧干骺端实施定位，将之作为进钉点，做纵行切口，长度约1 cm，在定位点做开口，开口角度30°左右，完成骨折复位，将弹性钉置入，将弹性钉尽量推向尺骨远端。若遇到难以闭合复位的骨折，在骨折部位做一小切口进行复位，将弹性钉置入。观察骨折对线是否合格，确认对线良好，屈伸肘关节及旋转前臂，明确无功能受制后将弹性钉尾部减掉，留出骨外长度0.5~1.0 cm 即可，冲洗切口，将骨膜、筋膜覆盖钉尾缝合，皮肤间断缝合，最后给予无菌敷料包扎切口。术毕石膏固定患肢4~8 周。为避免发生感染，合理为患儿提供抗生素治疗。术后尽早开始患肢手指及肩关节功能锻炼，如加强患肢握拳等活动锻炼。术后4、8、12 周进行X 线片复查，了解骨折端骨痂生长情况；术后12 周根据摄片结果决定是否拔出弹性髓内针。

1.3 观察指标 ①手术相关指标。其包括手术时间、内固定取出时间。②术后并发症。术后并发症包括：软组织感染、延迟愈合、骨感染、再骨折、骨折畸形愈合。③骨折愈合率及恢复优良率。骨折愈合标准：骨折部位无压痛、纵向叩击痛、不自主活动等异常情况发生；X 线片检查可见骨折线模糊，骨痂包裹骨折线呈现连续性；摘掉外固定后，前臂可平举1 kg 重物并保持1 min；连续观察2 周，骨折部位并无显著变化；观察第1 d 确定为愈合时间。骨折恢复优良率：参照Anderson 功能评定标准[4]对患儿尺桡骨恢复效果进行评估，骨折愈合良好、丢失肘及腕关节活动低于10%、丢失前臂旋转活动不足25%，为优；骨折愈合良好、丢失肘及腕关节活动分别低于20%、丢失前臂旋转活动不足50%，为良；骨折愈合良好、丢失肘及腕关节活动均超过30%、丢失前臂旋转活动大于50%，为中；骨折不愈合或发生畸形愈合、部分可能伴有慢性骨感染，为差[5]。优良率=[（优+良）例数/总例数]×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，其中，手术时间、内固定取出时间等计量资料以（±s ）表示，采用t检验；并发症发生率、骨折愈合率、骨折优良率等计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05 则表示有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿手术相关指标比较 研究组患儿手术时间、内固定取出时间均短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患儿手术相关指标比较（±s ）

表1 两组患儿手术相关指标比较（±s ）

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2.2 两组患儿术后并发症总发生率比较 研究组、对照组术后并发症发生率分别为8.82%、14.71%，组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患儿术后并发症总发生率比较[例（%）]

2.3 两组患儿骨折愈合率及骨折恢复优良率比较 研究组骨折愈合率、骨折恢复优良率分别为88.34%、82.36%，对照组为64.71%、58.82%，研究组骨折愈合率、骨折恢复优良率均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患儿骨折愈合率及骨折恢复优良率比较[例（%）]

3 讨论

切开复位钢板内固定治疗是治疗儿童前臂尺桡骨干骨折的一种成熟且有效的治疗方式[6]。钢板固定可以更稳定地对旋转和成角异常进行解剖矫正，并能有效恢复桡骨弓，其治疗效果显著，但钢板固定手术耗时较长，手术创伤相对较大[7]，因此其应用还有一定的局限性。微创手术现在已成为外科领域的研究热点，TEN 具有微创、小切口及最低限度地破坏软组织等优点。相比切开复位钢板内固定，TEN 内固定因较小的进针切口、较短的手术时间、损伤较小的内固定取出方式及良好临床效果等特点[8]，越来越受到外科医生及患儿家长的青睐。

骨折的类型与手术内固定选择关系密切，对于横断骨折、短斜行骨折，通过闭合复位后可获得解剖或接近解剖复位，TEN 后不容易出现复位丢失；对部分长斜行骨折、螺旋形骨折，术中不容易获得解剖复位，且经弹性髓内钉固定后不容易保持复位。对长斜行骨折或螺旋形骨折不能闭合复位者，行切开复位，利用可吸收线捆扎固定或加用细克氏针固定；经闭合复位成功者，术中弹性髓内钉内固定后经反复评估其稳定性[9]。儿童前臂粉碎性骨折患儿较少，对于粉碎性前臂骨折，通常采取术中闭合复位，能闭合复位成功者，行弹性髓内钉固定，不能闭合复位成功者，行切开钢板螺钉内固定治疗。虽然弹性髓内钉固定具有诸多优势，但不应盲目推广，应严格把握其适应证，方可取得良好效果。例如大龄青少年和成人使用髓内钉治疗尺桡骨的延迟愈合率高于骺板未闭的儿童人群，因此对于骺板已闭合的前臂骨折，钢板螺钉内固定为更优选择；若存在Ⅲ度开放骨折并伴有明显的软组织损伤和创口污染，则优先使用外固定支架，更有利于软组织护理[10]。

本次研究中，研究组患儿手术时间、内固定取出时间均短于对照组（P＜0.05），表明TEN 治疗能够有效缩短手术用时，促进患者恢复，利于预后。研究组、对照组术后并发症发生率分别为8.82%、14.71%，术后对照组出现骨折并发症例数较多，骨折愈合需要时间相对较长，这与切开复位钢板内固定术损伤软组织、骨折端剥离影响骨折端血液供应有关。研究组患儿骨折愈合率、骨折恢复优良率分别为88.34%、82.36%，对照组为64.71%、58.82%，研究组骨折愈合率、骨折恢复优良率均高于对照组（P＜0.05），表明TEN 治疗能够促进骨折端愈合，且能够取得良好的愈合效果。分析原因，可能是对照组中患儿行切开复位钢板内固定，骨膜的剥离不可避免，其势必影响骨折端血运，影响骨折愈合；同时，骨折局部软组织伴有一定程度损伤，采用较大范围切开复位的方法更加重了软组织损伤，并影响手术后功能恢复，甚至会发生术后感染[11]。

临床在实施TEN 治疗时，关于进针点的选择，需要注意以下事项：①首选无损骨骺的入针点。②对于桡骨远端入针点及开口，需保护好软组织，暴露骨皮质，于直视下利用下尖椎进行开孔，可有效避免神经肌腱损伤。③对于桡骨弹性髓内钉，需要通过3点支撑以维持桡骨弓及骨折复位，常规将桡骨皮质进针点稍扩大，这样既可以更好地控制固定针的插入，避免弯曲的固定针在插入的过程中刺破对侧骨皮质，防止产生难以处理的错误通道[12]，还可利于骨折端复位状态的保持。④另外，进针点位于尺骨冠状突水平，远离尺神经，可避免尺神经损伤。

综上所述，与钢板内固定术比较，采用TEN 治疗儿童尺桡骨骨干双骨折，能够缩短手术及恢复用时，骨折愈合率高且愈合效果良好。