经鼻型肠梗阻导管在卵巢癌合并肠梗阻患者中的应用

李思琴 郭琦 夏娟 谭林娟 路虹

国家癌症中心，国家肿瘤临床医学研究中心，中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院深圳医院妇瘤科，深圳 518116

肠梗阻是指任何原因引起的肠内容物通过障碍，在腹部术后、胃肠道、妇科恶性肿瘤特别是卵巢癌中常见，临床主要表现为恶心、呕吐、腹胀、腹痛、肛门停止排气排便，严重者可引起肠壁坏死、腹膜炎和肠管血液循环障碍等,威胁患者健康和生活质量,甚至危及生命〔1〕。有报道表明，在晚期卵巢癌及复发性卵巢癌患者中，急性肠梗阻发生率可达5.5%～51.0%〔2-3〕，肠梗阻确诊后，病程基本处于终末期，生存时间有限，如何有效控制肠梗阻症状，提高患者生存质量成为治疗、护理的重要目标。目前临床的保守治疗手段为禁食、禁饮、胃肠减压、静脉营养支持等，而普遍使用的胃肠减压方法是经鼻留置胃管，由于胃管的长度限制，仅能吸引胃内聚集的胃液和气体，但是对于梗阻以上的小肠减压无效〔4〕。鉴于此，经鼻型肠梗阻导管在临床中运用越来越广泛，在肠梗阻的治疗中取得良好效果。

经鼻型肠梗阻导管通过肠蠕动使导管到达梗阻小肠近端的肠管内，吸引肠液及气体，充分缓解梗阻近端肠管内压力，减轻肠道水肿，促进扩张肠管的血行恢复，充分减压，缓解腹胀，并且肠梗阻缓解后，可进流质和半流质食物，改善患者的生活质量和延长其生存期，置管后的护理直接影响患者导管留置的时间和质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年8月至2020年2月在北京协和医学院肿瘤医院深圳医院收治的卵巢癌合并肠梗阻患者24例。纳入标准：①各类型卵巢癌患者，②合并有腹胀、腹痛、排气及排便困难症状，③腹部影像学确诊为肠梗阻。排除标准：①除卵巢癌外的其他恶性肿瘤，②肠梗阻导管头端位置在胃内，做胃管使用者，③在留置过程中发生导管完全脱出者，④存在留置经鼻型肠梗组导管禁忌证的患者，⑤因其他原因不配合留置者。对照组14例，实验组10例。两组患者均为女性，平均年龄(50±5)岁，意识清楚且能配合，均无精神障碍，使用导管材质均为硅胶。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者均禁食禁饮，给予患者静脉补液维持电解质平衡、预防感染、静脉营养等常规治疗。同时给予口服石蜡油30 ml Tid ，甘油灌肠剂100 ml灌肠Qd，配合理疗、针灸治疗。

1.2.1对照组 患者经鼻置入鼻胃管持续胃肠减压，测量长度为耳垂-鼻尖-剑突体体表长度行胃肠减压治疗,其置入长度为(50±5)cm,接近于胃管末端至胃贲门之间的距离。

1.2.2实验组 对患者进行术前知情谈话并签署知情同意书，在内镜下留置经鼻置入肠梗阻导管，导管置入深度为(125±15)cm。置管方法:操作前用利多卡因局部麻醉，患者取左前斜位，分别用石蜡油润滑导管、生理盐水润滑导丝，将导丝插入导管内，用附件固定器固定好。插入胃内的过程同普通鼻胃管。通过胃镜钳道用异物钳夹住导管上系线，X-ray监视下将H1导管送过幽门。将超滑导丝插入导管，顺着导丝插入肠梗阻导管，引导肠梗阻导管置入达屈氏韧带。导管到位后，前球囊内注入10～15 ml灭菌注射用水，前球囊随肠蠕动将导管送至梗阻部位，连接风琴式引流瓶充分引流。进行腹部CT(站位、卧位两个方向)，通过观察肠管内气液平面的增减、患者肠梗阻症状、腹部X线变化，分析梗阻部位，评估是否继续采用非手术治疗。同时进行充分经鼻型补液、静脉营养支持，减少胃肠道水肿。普通胃管与经鼻型肠梗阻导管使用对比见表1。

表1 普通胃管与经鼻型肠梗阻导管使用对比

1.3 护理方法

1.3.1导管护理

1.3.1.1固定妥善 ①方法1：导管前端没有到达梗阻部位，置管后在鼻腔外预留10～20 cm的松缓弯曲长度，鼻侧不固定，耳垂处或面颊部用3M棉柔胶布作“人字形”或“一字形”高举平台法固定导管，导管由于肠蠕动向深处前行，当面颊部松缓弯曲消失时，再次做10～20 cm的松缓弯曲，将导管重新固定，按照导管松缓弯曲消失的程度保持导管前行。松缓长度增大，考虑可能是患者的身体活动造成的导管脱出，要缩短松缓长度重新固定。实验组肠梗阻导管进入的最深长度为235 cm，平均(190±35)cm。肠梗阻导管固定方法见图1。②方法2：导管前端没有到达梗阻部位，但导管容易滑脱的患者，或由于肠蠕动等导致导管自然滑脱的患者，可预先在胃中保留20～30 cm的松缓长度，每隔6 h左右将导管向鼻内插入20～30 cm，直到1～2 d后导管到达梗阻部位为止。这种办法需经过一段时间通过腹部透视照片，观察胃内导管的松缓情况。该类患者导管固定方法同图1。③方法3：导管前端到达梗阻部位，无需固定相同长度时，需每周把水囊内盐水抽吸出5～10 ml，隔30 min后再注入相同剂量的盐水，观察患者症状是否缓解。该类患者导管固定方法同图1。④方法4：导管前端到达梗阻部位需较长时间引流，需要将肠梗阻导管固定在某一位置进行持续引流时，需把水囊内无菌注射用水抽吸出5 ml，再使用3M棉柔胶布裁剪成“工字形”或“人字形”在患者鼻翼处给予固定，棉柔胶布“一字型”高举平台法固定导管，防止肠壁损伤。导管固定方法见图2。

图1 导管前端未到达梗阻部位的固定方法

图2 导管前端到达梗阻部位需较长时间引流的固定方法

1.3.1.2导管安全 经鼻型肠梗阻导管的潜在安全风险包括脱管、破损、堵管、感染等，常规患者取右卧位或半坐卧位，减少对气囊的压迫。妥善固定导管，做好导管标识，需详细标记导管置入时间，以便判断留置有效期；每班查看导管固定情况，观察记录导管外露刻度，评估导管功能，预防脱管。如患者肠梗阻症状未缓解而导管较前脱出≥30 cm时，应怀疑导管是否移位，需采用X光定位导管，如导管位于患者胃内，则视为脱管，需请内镜中心会诊，评估是否重新置入导管或数字剪影血管造影术(DSA)下调整导管位置；观察引流液的量、颜色及性状，每天更换引流瓶，禁用止血钳等锐器钳夹导管，可使用导管自带的水止夹关闭或开放导管；每周更换前球囊内液体，使用20 ml注射器抽尽球囊内液体，并缓慢注入灭菌注射用水10～15 ml，动作轻柔，避免压力过大导致球囊破裂。严格无菌操作，预防感染。

1.3.2疼痛管理 肠梗阻患者临床中往往伴随腹痛症状，与肠梗阻症状的加重或减轻成正比，严重者需要行吗啡、曲马多、山莨菪碱(654-2)等药物治疗，使用药物后应观察药物疗效及不良反应；观察患者疼痛部位、性质及评分：采用数字等级评定量表(NRS)评分，用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0代表无疼痛，10代表重度疼痛，教会患者自己圈出或说出能代表其疼痛强度的数字〔5〕。NRS评分≥4分需汇报医生给予药物止痛，同时注意患者的防跌倒护理；采用音乐疗法、亲人陪伴、深呼吸等方法，转移患者注意力。

1.3.3置管后导管的冲洗 导管的内腔可能由于肠管内容物或造影剂引发堵塞。留置期间需注意确认内腔状态，如有堵塞，用温水洗净内腔。引流不畅时，可注入适量的灭菌注射用水或蒸馏水等进行冲洗，并判断导管是否堵塞。

1.3.4活动 根据患者的自理能力、跌倒评分及生命体征情况合理选择活动方式。患者置管后选择半卧位，可下床活动，每次15～20 min，每天3～4次。适量活动可促进肠道蠕动，便于导管借助前球囊重力通过梗阻部位，利于体位引流。

1.3.5生活护理 放置导管期间注意鼻腔及口腔清洁，协助并指导患者做好口腔护理，在鼻孔处皮肤涂抹凡士林，减少对鼻黏膜的刺激〔6〕，每天清洁口腔3次，及时清除鼻腔分泌物。

1.3.6监测腹围 每天测量腹围(平脐水平腹部的周径)，与置管前的腹围对比并记录。必要时监测腹部平片X线变化。

1.3.7舒适护理 ①关注患者心理活动，正确运用心理测试工具，评估患者焦虑的严重程度，准确分析焦虑原因。采用焦虑自评量表(SAS)〔5〕，其包含20个项目，分为4级评分，正常为<50分；50～59分为轻度焦虑；60～69分为中度焦虑；70～79分为重度焦虑。该量表评估患者近1 w主观焦虑感受，共20个条目。所有条目从“没有或很少时间”到“绝大部分或全部时间”分别赋值1～4分；该量表Cronbach α系数为0.823，具有良好的信效度。②遵医嘱做好症状管理，并根据焦虑评分给予心理抚慰。置管后引起患者自我形象改变，在护理时应注意患者主诉及心理变化，及时给予心理疏导，让患者及家属了解肠梗阻导管的好处，鼓励患者及家属共同参与，帮助患者克服心理障碍。

1.3.8饮食管理 肠梗阻症状未缓解期间需禁食禁饮，使用静脉补液，进行肠外营养(PN)支持治疗。一般情况下，置管后24～48 h,患者腹胀腹痛症状可明显缓解，72 h起可进食少量流质饮食并逐渐加量(少量多餐)，同时口服肠道抗生素。置管后5～6 d基本可以停止静脉营养支持，恢复全肠内营养〔6-7〕。

1.3.9并发症观察

1.3.9.1腹痛腹胀 注意患者主诉，特别是腹痛腹胀情况，有无进行性加重。警惕出血、穿孔、减压引起的肠坏死等。

1.3.9.2恶心呕吐 梗阻引起的恶心呕吐，可遵医嘱给予止吐对症处理，缓解患者不适，置管引流24 h后恶心呕吐可缓解。

1.3.9.3咽喉疼痛 导管刺激咽喉部黏膜引起疼痛，可根据患者情况，症状轻的患者指导少量饮水，润滑咽喉，减轻不适感。 严重者酌情给予0.9%氯化钠3 ml氧气雾化吸入Bid。

1.3.9.4排气排便 梗阻导致患者停止排气排便，置管后持续引流，梗阻可逐渐缓解，继而恢复排气排便。

1.3.10做好患者及家属宣教 向患者、家属示范讲解导管作用、维护及引流瓶固定方法 ，避免意外拔管。实验组患者及家属置管期间已掌握导管的自我防护，未发生脱管。

1.3.11拔管

1.3.11.1指征 症状：恶心、呕吐、腹痛、腹胀缓解。体征：肠型、腹部压痛消失，肠鸣音亢进或消失，恢复排便排气。影像学检查：腹部CT提示积液、肠腔扩张缓解或消失。

1.3.11.2方法 肠梗阻症状改善后，不宜立即拔管，应夹闭导管，透视症状没有恶化的情况下，开始试饮水试验，再次透视，症状没有恶化，一般吸引量<200～300 ml/d可拔管。拔管前1 d口服液体石蜡等肠润滑剂150～250 ml，拔管前30 min从肠梗阻导管引流口处注入液体石蜡等肠润滑剂50～100 ml，可使拔管更加顺利进行。导管拔去时，常规抽净水囊，边拔除边吸引，必须在正压下拔管，否则容易引起肠套叠。

1.4 观察指标

1.4.1临床疗效 显著：患者临床症状、肠梗阻症状完全消失。有效：患者临床症状、肠梗阻症状较置管前明显改善。无效：患者肠梗阻情况无改善〔8〕。

1.4.2舒适度指标 疼痛水平：采用NRS评估。焦虑水平：采用SAS评估。

1.5 统计学方法

采用SPSS 11.0统计软件进行数据分析，两组间置管后症状缓解情况进行Fisher精确概率检验，两组间治疗疗效比较进行Z检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者置管后肠梗阻症状缓解情况对比

两组患者发热、恶心、恢复排气排便比较差异无统计学意义(P>0.05)；实验组呕吐、腹胀、腹痛发生率明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组置管后肠梗阻症状对比〔n(%)〕

2.2 两组治疗疗效对比

实验组10例患者中5例治愈、4例好转、1例无效；对照组14例患者中1例治愈、9例好转、4例无效，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组患者舒适度对比

实验组RNS、SAS评分均优于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者RNS、SAS对比(分，

3 讨论

卵巢癌患者晚期往往会伴发肠梗阻，进一步加重患者的病情，可引起肠管膨胀和压力升高，进而引起肠黏膜缺血、缺氧、肠壁血障碍，最终导致肠坏死穿孔，引起严重腹腔感染和休克〔9〕。胃肠减压通过将梗阻部位的渗出液、气体和消化液等吸出,减轻患者肠腔膨胀,调节血液循环,减轻肠壁水肿,使肠道畅通〔10〕。传统的胃肠减压法为留置胃管胃肠减压,临床上主要采用盲探插胃管的方法,但这种方法的一次插管成功率极低,且由于在插管时反复试探性推送胃管,会给患者带来痛苦；且目前使用的胃管长度较短,传统的胃管测量长度方法因置入部位在贲门部，只能吸引胃内积存液体、胃液和气体，无法得到较好的胃肠减压效果。实验组患者在内镜下经鼻置入肠梗阻导管，利用导管前球囊的重力作用,在肠道中前行,到达肠梗阻上方,对咽下的空气、异常发酵产生的气体以及积存胃液和肠液直接进行吸引，从而减轻患者的临床症状〔4〕，可以有效降低肠管内压力，恢复血液循环，最终解除肠梗阻。肠梗阻导管治疗中常见的并发症有咽部不适、感染等。本研究表明，肠梗阻导管的安全性相对较高。

四种导管固定的方法相比，方法2可间接确认导管的前进程度，但是会出现导管一定程度滑脱情况，可先不留余长固定导管，待观察到导管由于前行开始压迫鼻翼时，再切换到方法1。方法1随着导管的前行，由于摩擦鼻腔会产生痛苦，可在导管的松缓弯曲部涂擦利多卡因乳剂，以减轻患者的痛苦。使用方法3时，因肠梗阻导管比胃管硬，采用鼻翼固定的方法可能造成患者鼻翼压迫鼻翼性压力性损伤；正确的方法是在鼻翼外侧稍向下的位置固定导管，使导管不压迫鼻翼。进行下一步吸引时，可考虑肠管的粗细充起气囊继续进行。注意不收缩气囊会导致小肠机能化短缩，进而容易引发肠套叠。

肠梗阻导管前端有一水囊注水阀，置管后需使用注射用水或灭菌注射用水，禁止用生理盐水、葡萄糖及造影剂、矿泉水等其他有结晶化可能的药液。注意：水囊内液体每周更换1次；注水、抽水时注射器均要旋转半圈，防止阀门关闭不良。水囊机理同尿管水囊，水囊膨胀紧贴肠壁，可起到内腔固定作用，所以一般肠梗阻导管较少脱出，但需要注意水囊不宜过满(水囊容积60 ml，一般水囊内注入液体30 ml)，导管不能长期固定同一位置时间过长，以免水囊压迫肠壁造成患者不适〔11-12〕。

实验组患者发生肠梗阻时均出现不同程度的腹痛、腹胀、恶心呕吐，且伴有呼吸心率增快，患者烦躁不安、焦虑，故临床中应正确运用心理测试工具非常必要。SAS量表的运用能够使临床医护人员在第一时间了解患者的心理动态，及时做出反应，采取积极有效的应对措施。从数据中可以看到，实验组患者在置入经鼻肠梗阻导管前SAS评分为轻度焦虑，随着肠梗阻症状的缓解和医护人员细心照顾、心理安抚等积极措施，SAS评分转为正常，患者向积极心态方向发展；对照组患者在置入经鼻胃管胃肠减压前SAS评分为重度焦虑，因肠梗阻症状不能有效缓解，即使医护人员采取积极的心理护理措施，但是焦虑未得到有效改善，直到拔除胃肠减压导管患者的SAS评分仍为中度焦虑。由此可见，SAS的评分与症状的缓解成正比。

综上所述，留置肠梗阻导管可提高临床治疗效果,且不增加并发症发生率,对于患者的生活质量、心理都起到积极作用，值得临床借鉴。

本研究也存在不足，首先是样本量较少，需要有大数据的支持方能更好进行循证；另外，因肠梗阻导管于该科来说还属于新技术，部分医护人员对于其治疗、护理的细节把握仍不足，需要科室后续进一步培训与临床实践〔13〕。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突