甲状腺癌手术患者术中甲状旁腺损伤的相关危险因素及护理干预

顼丽娟

复旦大学附属肿瘤医院护理部，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032

甲状腺癌作为临床常见恶性肿瘤，随着近些年人们生活方式及饮食结构的改变，甲状腺癌发病率逐渐升高，目前发病率已达到万分之0.5，成为恶性肿瘤中发病率第4位。目前，对甲状腺癌的治疗以手术治疗为主，且《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》中提出，在切除原发病灶时，应同时对中央区淋巴结进行清扫，以避免疾病的复发，但临床经验表明，由于甲状旁腺结构具有一定特殊性，在进行甲状腺切除手术及中央区淋巴结清扫等操作时，极易挫伤。误切及血供障碍等原因损伤甲状旁腺，进而导致患者在术后出现暂时性或永久性甲状旁腺功能低下，使患者出现四肢麻木、手足抽搐等低钙血症表现，影响患者日常生活。本文拟探讨甲状腺癌手术患者术中甲状旁腺损伤的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月至2019年3月在复旦大学附属肿瘤医院进行甲状腺癌手术治疗的患者359例，其中男93例，女266例；年龄33～78岁，平均(43.16±9.89)岁；术后AJCC分期标准：Ⅰ期289例，Ⅱ期47例，Ⅲ期21例，Ⅳa期2例；单发病灶301例，多发病灶58例。纳入标准：①患者术后病理检查，符合《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》中关于甲状腺癌的相关诊断；②患者符合甲状腺癌手术相关指征，且初次接受甲状腺癌手术治疗；③患者能够按时接受随访；④患者认知功能正常，能够配合相关护理及调查；⑤患者对本次研究知情，并自愿参与。排除标准：①患者既往接受过颈部手术治疗，②患者甲状旁腺术前出现功能异常，③患者伴有其他恶性肿瘤或甲状腺其他类型疾病。

1.2 治疗方法

对患者行患侧甲状腺及颈部区域淋巴结切除，即将患者甲状腺本体、峡部、对侧甲状腺大部、颈内静脉、胸锁乳突肌、颈后三角、颌下三角及淋巴结一同切除。具体操作方式为：使患者保持仰卧位，进行全身麻醉，炎患者颈前环甲膜作横向切口，逐层分离皮瓣、胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，使甲状腺腺叶充分包括，之后根据患者病情，选择相应术式：①甲状腺全切术。对患者上极血管进行结扎，至甲状腺背侧，对甲状腺真假背膜进行精细解剖，并保留甲状腺后背膜，对血管进行保护，之后探查上极甲状腺旁腺，由腺体分离。牵拉腺体侧叶，甲状旁腺位于腺体下极背侧，紧贴背膜，向外侧将甲状旁腺及血管分离，原位保护甲状旁腺及血供，对甲状腺峡部进行分离，使喉返神经充分暴露，对喉返神经及甲状腺下血管及西宁精细分离，将甲状腺整体切除。②单侧腺体及对侧近全切除术。操作步骤与甲状腺全切除基本相同，仅保留喉返神经入喉处附近的少量甲状腺组织。③淋巴结清扫。将甲状旁腺及滋养血管掀起，使喉返神经充分暴露，对气管食管沟及前方淋巴结脂肪组织进行清扫，如在术中发现甲状旁腺血供异常或出现淤血、破碎等情况，即发生甲状旁腺损伤，应进行切开减压或异位移植。术后经静脉缓慢给予患者20 ml浓度为10%的葡萄糖酸钙，以避免低钙血症的发生。

1.3 研究方法

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甲状旁腺功能障碍判定 术后对患者甲状旁腺素及血清钙值进行检测，同时对患者体征进行观察，如患者甲状旁腺素<15 pg/ml、血清钙水平<2.0 mmol/L、或伴有面部、口周及四肢麻木，手足强直或抽搐等症状，即表明患者伴有甲状旁腺功能障碍。对患者进行为期1年的随访，如患者症状持续时间<6个月，即判定为暂时性甲状旁腺功能障碍，如持续时间≥6个月，即判定为永久性甲状旁腺功能障碍。

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相关因素调查 根据该院自制的《甲状旁腺功能障碍危险因素调查表》，对患者进行调查，调查内容包括：①基础资料，包括年龄、性别、病理分期及病灶数量等；②术中操作，包括双侧全腺叶切除、淋巴结超声刀清扫、双侧Ⅳ组淋巴结清扫、甲状旁腺自体移植、甲状旁腺淤血清除、术中钳夹挫伤、误切等。

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观察指标 根据患者术后是否出现甲状旁腺功能异常，将患者分为损伤组及未损伤组，比较两组患者相关危险因素，并对存在统计学差异的因素开展多因素回归分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件分析数据，计量数据用表示，两组比较差异采用

t

检验，表达计数数据用〔

n

(%)〕表示，两组比较采用

χ

检验，采用Logistic分析法进行相关性分析，

P

<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中甲状旁腺损伤发生率

359例患者中，共有26例患者术后出现甲状旁腺功能障碍，发生概为7.24%，见表1。

表1 术中甲状旁腺损伤发生率

甲状旁腺功能障碍类型患者数占功能障碍患者比例(%)占全部患者比例(%)暂时性功能障碍2596.156.96永久性功能障碍13.850.28总计26100.007.24

2.2 甲状旁腺损伤单因素

损伤组于无损伤组患者在双侧全腺叶切除情况、双侧Ⅳ组淋巴结清扫情况、术中钳夹挫伤及术中误切等因素存在统计学差异(

P

<0.05)，见表2。

表2 甲状旁腺损伤单因素〔(%)〕

组别例数性别男女年龄<45岁≥45岁AJCC分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳa损伤组268(30.77)18(69.23)15(57.69)11(42.31)20(76.92)4(15.38)2(7.69)0(0.00)无损伤组33385(25.53)248(74.47)201(60.36)132(39.64)269(80.78)43(12.91)19(5.71)2(0.60)χ2值0.3982.8473.298P值0.2040.0930.392组别例数病灶数单发多发双侧全腺叶切除是否淋巴结超声刀清扫是否双侧Ⅳ组淋巴结清扫是否损伤组2621(80.77)5(19.23)14(53.85)12(46.15)21(80.77)5(19.23)3(11.54)23(88.46)无损伤组333280(84.08)53(15.92)65(19.52)268(80.48)308(92.49)25(7.51)9(2.70)324(97.30)χ2值0.3347.2842.2196.393P值0.5020.0030.0910.001组别例数甲状旁腺自体移植是否甲状旁腺淤血清除是否术中钳夹挫伤是否术中误切是否损伤组263(11.54)23(88.46)4(15.38)22(84.62)24(92.31)2(7.69)23(88.46)3(11.54)无损伤组33325(7.51)308(92.49)39(11.71)294(88.29)3(0.90)330(99.10)5(1.50)328(98.50)χ2值1.3052.4828.0039.380P值0.9900.65100

2.3 甲状旁腺损伤多因素

对患者进行双侧全腺叶切除、双侧Ⅳ组淋巴结清扫等治疗及术中存在钳夹挫伤及误切等为导致甲状旁腺术中损伤的危险因素(

P

<0.05)，见表3。

表3 甲状旁腺损伤多因素

危险因素βS.E.Waldχ2值P值OR95%CI双侧全腺叶切除1.6210.5478.7190.0035.1221.925～10.793双侧Ⅳ组淋巴结清扫3.1240.69710.8930.0015.7212.815～14.977术中钳夹挫伤1.3230.21935.1650.0000.2670.173～0.416术中误切1.6850.39418.3760.0005.3972495～11.671

3 讨论

甲状腺癌虽然为恶性肿瘤，但在进行根治手术后，患者症状可显著改善，且研究表明，患者术后5年生存率可达到90%，因此患者对术后生活质量具有更高的要求。甲状旁腺功能障碍作为甲状腺术后常见并发症，主要由于手术过程中对甲状旁腺造成损伤引起，该症状可导致患者术后生活质量受到严重影响，因此，采取有效措施在术中保护甲状旁腺，避免术中损伤的发生对提高治疗效果具有重要意义。

本次研究结果显示，359例患者中，共有26名患者术后出现甲状旁腺功能障碍，发生率为7.24%，且暂时性功能损伤发生率为6.96%，永久性功能损伤发生率为0.28%，该结果与倪帮高等的研究结果相似，均显示多数患者功能损伤能够在6个月内好转，且甲状旁腺术中损伤发生率较大，采取相关护理及管控措施必要性较强。

本次研究中，以患者术中出现甲状旁腺损伤为因变量，以自变量分析中存在显著差异的因素为自变量开展Logistic回顾分析，结果显示，对患者进行双侧全腺叶切除、双侧Ⅳ组淋巴结清扫等治疗及术中存在钳夹挫伤及误切等情况，为导致甲状旁腺术中损伤的危险因素，其原因包括：①双侧全腺叶切除。由于甲状旁腺与甲状腺之间存在较多分值血管，且解剖位置变异性较强，因此极易与周围淋巴组织混淆，因此如未能对被膜进行精细解剖，极易导致在离断甲状腺上动脉时误切甲状旁腺，而实施双侧全腺叶切除治疗的患者，更增加了甲状旁腺损伤的概率，因此万光俊等研究指出，如患者病情未累及双侧甲状腺，可适当调整手术时机，以避免甲状旁腺功能受损。②双侧Ⅳ组淋巴结清扫。郗洪庆等研究发现，因甲状旁腺处于甲状腺腺叶背侧的真假被膜之间，且下位甲状旁腺多处于下动脉入腺体等部位，因此在进行淋巴清扫时，极易损伤甲状旁腺；同时，由于甲状旁腺周围淋巴组织较为丰富，且部分组织与淋巴融合，因此在进行淋巴清扫时，极易造成误切等情况的发生。③钳夹挫伤。由于甲状旁腺组织较为柔软且脆性较高，因此术中盲目对其进行牵拉及挤压等操作时，极易损伤甲状旁腺组织。另外，朱新等研究指出，在进行电凝止血操作时，也极易损伤甲状旁腺。④误切。甲状旁腺解剖结构的稳定度较差，导致其形态及位置的变化程度较高，且难以区别甲状旁腺与周围淋巴结及脂肪颗粒，因此极易导致误切的发生。

根据以上危险因素，应在进行甲状腺根治术时采取相应干预措施：①合理选择术式，应根据患者具体情况，合理调整手术方法，对单侧病灶患者，应尽可能采用单侧全切术，以避免双侧全腺叶切除对患者产生的不良影响；②充分暴露术中视野，通过适当将切口上移，提高甲状腺上极的暴露程度，使医务人员能够更清晰地观察甲状腺及甲状旁腺位置及形态，提高手术的精准性；③加强甲状腺的识别程度，通过进一步熟悉甲状旁腺的结构，区分甲状旁腺与周围组织，避免发生误切。同时，郑小东等研究指出，在术中使用淋巴示踪剂纳米碳对甲状旁腺进行影像学检查，能够通过甲状旁腺负显影达到准确定位的效果，进而有效避免误切等情况的发生，且该技术在国内专家共识中获得A级推荐，提示可行性及有效性较强。④实施原位保护，在根治术中，尽可能避免将甲状旁腺与甲状腺同时切除，且在切除甲状腺时，为2～3个旁腺进行原位保留，以保证甲状旁腺功能在术后不受手术影响，降低术后低钙血症发生率。⑤淋巴结清扫前处理。在进行淋巴结清扫，尤其进行双侧Ⅳ组淋巴结清扫前，应按层次对甲状旁腺组织进行细致分离，在分离过程中，加强对小血管的保护，以免因出血而影响视野，造成误切。⑥误切后处理。周刚等研究指出，在术中发现甲状旁腺被误切后，如能够及时采取自体移植措施，能够显著降低或避免术后甲状旁腺功能障碍的发生。同时，对已切除的甲状旁腺，应通过切取少量标本进行检验，确定为尚未被肿瘤侵犯的甲状旁腺后，进行自体移植，以避免发生医源性肿瘤传播。

综上所述，甲状腺癌手术患者术中甲状旁腺损伤的危险因素包括双侧全腺叶切除、双侧Ⅳ组淋巴结清扫、钳夹挫伤及误切等。针对该类因素，可通过调整手术方式、提高手术视野、加强甲状腺的识别、原位保护、淋巴结清扫前处理等方式避免术中甲状旁腺受到损伤。另外，在损伤后及时通过自体移植，能够降低术后功能减退等情况的发生。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突