品管圈对腹膜透析患者出口处感染发生率的影响

谢慧敏 黄丽秋 汤嘉敏 黄婉莹 张云芳

1广州市从化区鳌头镇中心卫生院护理部 510940；2南方医科大学附属花都医院(广州市花都区人民医院)肾病学科 510800

品管圈(QCC)活动起初应用于企业管理，目前已广泛应用于医疗护理及医院管理。腹膜透析是一种居家自行透析，具有治疗成本低，操作方便简单、保护残余肾功能等优点，被广泛应用于终末期肾脏病的治疗，出口处感染是腹膜透析常见的并发症之一，也是导致腹膜炎甚至腹膜透析治疗失败的原因之一。李相等研究表明，应用QCC方法能有效降低腹膜透析患者腹膜炎的发生率，改善生命质量，节约医疗资源。广州市花都区人民医院腹膜透析中心2019年2月成立QCC小组，按照QCC十大步骤：通过主题选定、活动计划拟定、现状把握、目标设定、解析、对策拟定、对策实施与探讨、效果确认、标准化、探讨与改进。

1 主题选定

以评价法进行主题评价，共8人参与选题过程，从迫切性、可行性、重要性进行评价，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次主题。最终确定“降低腹膜透析患者出口处感染发生率”为本次活动主题。

名词定义：出口处感染：采用国际腹膜透析学会研制的《腹膜透析相关感染治疗指南》的“出口评分系统(ESS)”进行出口处感染评分是否感染，确诊感染标准：出口处评分总分≥4分表示存在感染、出口处分泌物培养阳性或者出现脓性分泌物即可诊断。见表1。

表1 出口处评分表

评分肿胀程度结痂情况皮肤红肿疼痛情况分泌物0无无无无无1<0.5 cm<0.5 cm<0.5 cm轻度浆液性2≥0.5 cm≥0.5 cm≥0.5 cm严重脓性

2 活动计划拟定

利用甘特图，按照3421原则对QCC十大步骤进行计划拟定，并按照计划进行。

3 现状把握

把2019年4月1～30日回该中心进行腹膜透析随访并自愿接受腹膜透析出口处评分114例患者为改善前组。把2019年10月1～31日回该中心进行腹膜透析随访并自愿接受腹膜透析出口处评分110例患者为改善后组。纳入标准：①在该腹膜透析中心规律随访>3个月，②患者知情同意并签署知情同意书，③所有患者在腹膜透析置管术后进行出口处护理培训及考核合格者，④在该中心进行规律随访并自愿进行腹膜透析出口处再培训及考核者。改善前组在QCC优化前进行出口处评分表和出口处分泌物培养筛查，改善前组最终筛查得出出口处感染23例。得出现状值为20.17%。利用柏拉图(图1)得出改善重点为76%。

图1 柏拉图

4 目标设定

目标值=现况值-现况值×改善重点×圈能力。应用圈能力评估表(表2)，根据全体圈员的工作年资、学历改善能力、权重改善能力、QCC经验值。进行计算得出圈能力为82.35%；根据计算公式计算出目标值=20.17%-20.17%×76.00%×82.35%=7.55%。

表2 圈能力评估表

圈成员职务姓名工作年资(权重A40%)工作年限能力值学历能力(权重A30%)学历能力值权重改善能力(权重A30%)级别能力值QCC经验值参加次数加分圈能力圈长、联络员谢慧敏876本科60510042098.4%圈员汤嘉敏570硕士805100520102.0%圈员黄丽秋23100大专4048042096.0%圈员赵世莉1080硕士8036021088.0%圈员苏妍妍1182硕士8036021084.4%圈员徐莹876大专4024021064.4%圈员黄婉莹364大专403601560.6%圈员苏彩虹364本科6024031564.6%平均值8.87576.557.567.52.87513.7582.35%

5 解析

5.1 原因分析

全体圈员头脑风暴对导致腹膜透析患者出口处感染的各种原因进行分析，从人、料、法、环、测绘制特性要因图。见图2。

图2 腹膜透析出口处感染原因分析特性要因图

5.2 要因确认

全体圈员就每一个小因用“531计分法”进行评分，根据80/20定律，确定要因4个要因：患者换药间隔时间长、换药操作不规范、患者管路牵拉、护士留取标本方法不正确。

5.3 真因确定

采用现场、现物、现实“三现原则”，得出真因为：1、患者换药间隔时间长。2、换药操作不规范。

6 对策拟定

根据5W1H原则，即谁来做(WHO)、做什么(WHAT)、何时做(WHEN)、在何处做(WHERE)、为什么要做(WHY)、怎么做(HOW)针对真因进行对策拟定，并实施。

7 对策实施

7.1 对策一：制定肾病学科门诊宣教与培训制度，并加以落实。

改善前：科室未制定护士门诊宣教制度、门诊复诊、门诊再培训流程；患者及对出口处护理不重视；患者出现疑似感染或感染时护士不清楚如何处理。对策内容：①制定门诊宣教制度、门诊复诊、门诊再培训流程，并实施落实，②加强宣教力度，门诊定时举行患者宣教会、肾友会、加派一名肾内科专科护士在随访时间对患者及家属进行出口处护理培训及宣教；利用患者微信群，不定时宣教，告知患者及家属出口处护理的重要性，③对所有回院进行腹膜透析患者进行出口处筛查，发现感染或者疑似感染患者时免费为患者进行实验室检查，出现问题，及时处理，④自制调查问卷，调查科室护士对出口处感染相关知识知晓率，考核≥90分为知晓。效果确认：制定《肾病学科腹膜透析门诊患者就诊流程图》《腹膜透析门诊患者回院宣教制度及内容》，改善前护士人数20人，知晓人数9人，知晓率45%；改善后护士人数20人，知晓人数20人，知晓率100%，差异有统计学意义(

χ

=15.172，

P

=0.000)

7.2 对策二：制定出口处护理培训及考核标准

改善前：腹膜透析中心未制定腹膜透析出口处护理操作流程及考核标准；腹膜透析护士未对患者及家属回院随访时进行检查与询问；患者及家属换药操作未按照标准流程进行，未对回院随访患者及家属进行再培训及考核，对策内容：①制定《出口处护理操作流程及考核标准》，②腹膜透析护士根据操作流程及考核标准，对患者及家属进行培训并考核。③制定考核标准后，对回院随访患者进行考核，考核分数≥90分为考核通过，<90分为考核不通过。效果确认：改善前考核人数114人，考核合格人数30人，通过率26.3%；改善后考核人数110人，考核合格人数83人，通过率75.45%。患者门诊随访时出口处护理考核通过率由26.30%提升至75.45%，差异有统计学意义(

χ

=54.074，

P

=0.00)。

8 效果确认

8.1 有形成果

8

.

1

.

1

2019年10月1～31日按照出口处评分表对回本中心随访并自愿接受出口处检查与考核的110例腹膜透析患者进行出口处评分表和出口处分泌物培养筛查，最终筛查得出出口处感染7例，得出腹膜透析出口处感染发生率为6.36%，目标达成率为109.90%，进步率为68.77%。改善前114例，阳性23例，发生率20.17%；改善后110例，阳性7例，发生率6.36%。与实施前比较，实施QCC后的腹膜透析患者出口处感染发生率明显降低(

χ

=9.207，

P

=0.002)。

8

.

1

.

2

制定《腹膜透析出口处护理操作规范流程》，见图3。

图3 腹膜透析出口处护理操作规范流程图

8.2 无形效果

实行QCC前后，圈员QCC手法运用、解决问题能力、团队凝聚力、执行力、沟通能力、协调能力等方面得到显著提高。见图4。

图4 圈员QCC实施前后雷达图

9 标准化

形成了5 项标准化工作流程与制度，分别为《腹膜透析出口处护理操作规范流程》《腹膜透析患者回院随访就诊流程》《肾病学科腹膜透析门诊患者就诊流程图》《腹膜透析门诊患者回院宣教制度及内容》《出口处护理操作流程及考核标准》将标准化所规范的制度流程通过面对面培训、延续性随访、互联网线上宣教等实施，使腹膜透析患者及家属遵守、落实。

10 活动检讨与改进

QCC活动可以有效降低腹膜透析患者出口处感染的发生率。回顾QCC活动全过程，总结出以下问题并提出改进方法：①在对策拟定项目中创新意识不足，改进方法，拓展思维，加强圈员间的沟通，细化对策，②在对策实施项目中对策实施不及时；改进方法：圈员要把握实施要点，利用信息化手段改进工作，③在效果确认项目中要巩固现有效果，有效持续改进。改进方法：QCC完成后能够主动收集数据，持续改进。

11 讨论

腹膜透析因具有操作简便、减少血源性疾病传播、保护残存肾功能等优点，越来越得到广大的医学工作者及患者的认可。有研究统计全世界已超过19万例终末期肾脏病患者选择腹膜透析；腹膜透析出口处感染是腹膜透析常见的并发症之一，感染严重者可诱发腹膜炎的发生。本研究应用QCC管理方法降低腹膜透析出口处感染的发生，从可行性、有效性、经济性三方面制定了5项工作制度与流程，提高了居家腹膜透析患者长期出口处护理的依从性，增加了居家腹膜透析患者出口处换药的考核通过率，有效降低了腹膜透析患者出口处感染的发生率，是将科学的管理方法应用于临床护理及延续性护理的全新尝试，本中心通过开展QCC活动，降低了腹膜透析出口处感染的发生率，提高了腹膜透析患者的透析质量，制定了相关流程与规范，值得临床推广。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突