低分子肝素联合血液灌流治疗重症急性胰腺炎的临床观察

赵国尧

(商丘市第一人民医院 重症医学科，河南 商丘 476000)

重症急性胰腺炎(SAP) 是急腹症的一种，患者受到高脂血症、胆结石、饮酒等因素影响，胰酶在胰腺内被异常激活，致使胰腺组织自身消化，出现水肿、出血、坏死等炎症反应，同时伴随发热、恶心呕吐、腹痛等症状表现。临床多采用血液灌流方式治疗，其能够利用体外循环灌流器清除血液中的有害物质，但单用时难以有效改善胰腺微循环障碍问题。低分子肝素作为抗凝剂，能够改善胰腺部位血流循环，避免微循环血栓加重胰腺缺血、坏死现象，降低病理性损害。基于此，本研究通过对100 例SAP 患者进行分析，旨在探讨低分子肝素联合血液灌流治疗对临床疗效、肠道黏膜屏障指标及炎症因子水平的影响，详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取商丘市第一人民医院收治的100 例SAP 患者作为研究对象，选取时间2019 年2 月至2021 年3 月，按照随机数字表法分成观察组(50 例)与对照组(50 例)，观察组男性22 例，女性28 例；年龄19 ～67 岁，平均年龄(38.98±5.23) 岁；发病至就医时间3 ～22 h，平均时间(13.05±1.39)h；发病病因：胆源性27 例，自发性6 例，酒精性11 例，其他6 例。对照组男性23 例，女性27 例；年龄20 ～71 岁，平均年龄(39.07±5.28)岁；发病至就医时间5 ～23 h，平均时间(13.17±1.22)h；发病病因：胆源性25 例，自发性8 例，酒精性12 例，其他5 例。在上述基线资料上，两组患者比较，差异无统计学意义(＞0.05)，具有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：(1) 均符合《中国急性胰腺炎多学科诊治共识意见》中关于SAP 的诊断标准；(2) 发病至就医时间＜24 h，伴随腹痛、呕吐等临床症状；(3) 依从性良好；(4) 患者或家属均知情同意。

排除标准：(1) 轻中症患者；(2) 有消化道出血、脑出血等病史者；(3) 合并严重感染、免疫疾病者；(4)合并凝血功能障碍、恶性肿瘤者；(5) 合并智力障碍、精神疾病者；(6) 对本研究所用药物过敏或存在抗凝、血液灌流禁忌证者。

1.3 方法

两组均给予常规禁食，采用抗感染、抑酸、补液等基础治疗。对照组给予血液灌流治疗，使用HA330 型血液灌流器进行治疗，灌注时间2 ～3 h/ 次，1 次/d，血液流速150 ～180 mL/min，连续治疗至病情稳定期(2 ～7 d)。观察组在对照组基础上联合低分子肝素治疗，皮下注射低分子肝素钙( 深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060191，规格：0.5 mL∶5000 AXa单位)5 000 IU/ 次，每隔12 h 给药1 次，用药频率为2次/d，连续治疗7 d。

1.4 观察指标

(1) 临床疗效：患者症状消失，体征恢复正常，辅助检查恢复正常，判定为显效；症状和体征显著改善，部分辅助检查恢复正常，判定为有效；症状和体征无缓解甚至加重，辅助检查无改善，判定为无效。有效率=(显效例数+ 有效例数)/ 总例数×100%。(2) 症状和体征改善时间：比较两组腹痛、呕吐、体温、肠鸣音改善时间。(3) 肠道黏膜屏障指标：治疗前、治疗7 d 后分别抽取患者空腹静脉血3 mL，离心(3 000 r/min)10 min后分离血清，检测D- 乳酸(D-LA) 水平( 酶联免疫吸附法) 及胺氧化酶(DAO) 水平( 分光光度法)，使患者清晨口服乳果糖/ 甘露醇(L/M) 溶液10 mL，收集患者尿液，检测L/M 水平( 检测方法为高效液相色谱法)。(4)炎症因子：治疗前、治疗7 d 后分别抽取患者空腹静脉血3 mL，离心(3 000 r/min)15 min 后分离血清，检测C 反应蛋白(CRP)、白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6) 水平( 均为酶联免疫吸附法)。(5) 生理状况：治疗前、治疗7 d 后采用急性生理与慢性健康Ⅱ(APACHE Ⅱ)评估，共包含三个部分：急性生理学、年龄、慢性健康状况，总分为三者之和，理论最高分为71 分，得分与病情严重程度成正比。(6)28 d 病死率：统计患者28 d 病死率。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较

与对照组比较，观察组治疗有效率更高，差异有统计学意义(＜0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组症状和体征改善时间比较

与对照组比较，观察组腹痛、呕吐、体温、肠鸣音改善时间更短，差异有统计学意义(＜0.05)。见表2。

表2 两组症状和体征改善时间比较(± s)单位：d

2.3 两组肠道黏膜屏障指标

两组治疗前D-LA、DAO、L/M 水平比较，差异无统计学意义(＞0.05)，治疗后较治疗前降低，差异有统计学意义(＜0.05)，与对照组相比，观察组水平更低，差异有统计学意义(＜0.05)。见表3。

表3 两组肠道黏膜屏障指标(± s )

2.4 两组炎症因子水平比较

两组治疗前IL-1、IL-6、CRP 水平比较，差异无统计学意义(＞0.05)，治疗后较治疗前降低，差异有统计学意义(＜0.05)，与对照组相比，观察组水平更低，差异有统计学意义(＜0.05)。见表4。

表4 两组炎症因子水平比较(± s )

2.5 两组生理状况评分比较

两组治疗前APACHE Ⅱ评分比较，差异无统计学意义(＞0.05)，治疗后较治疗前均降低，差异有统计学意义(＜0.05)，与对照组比较，观察组评分更低，差异有统计学意义(＜0.05)。见表5。

表5 两组生理状况评分比较(± s)单位：分

2.6 两组28 d 病死率比较

观察组28 d 病死6 例，病死率为12.00%，对照组28 d 病死15 例，病死率为30.00%，与对照组相比，观察组28 d 病死率更低，差异有统计学意义(χ=4.883，=0.027)。

3 讨 论

随着人们生活方式和饮食习惯的改变，SAP 发病率呈逐年上升趋势，该病病势危重、病情发展快、病因复杂，对患者生命安全造成严重威胁。由于SAP 多伴有器官功能衰竭( 持续48 h 以上)，可能引起心力衰竭、急性呼吸衰竭、败血症等并发症，死亡率较高，需要及时采取治疗措施，挽救患者生命。

血液灌流治疗通过将血液引出体外，并通过吸附装置将外源性或内源性毒素进行清除，待血液净化完毕后输送回患者体内，避免机体脏器继续摄取毒素，但该方法单用时存在一定局限性，难以有效改善患者预后情况。低分子肝素对凝血酶、凝血活性因子的分泌有明显抑制作用，可降低血小板活性，预防微血栓形成，而且该药具有生物利用度高、抗凝作用强、不良反应少等优势，将其经皮下注射给药，能够良好吸收，迅速发挥疗效。低分子钙素能够纠正胰腺微循环障碍，对由于炎性细胞浸润诱导的胰腺腺泡细胞凋亡产生抑制作用，减轻机体炎症反应和胰酶对胰腺组织的损伤，能够调节胰腺血管舒缩，改善局部血流循环，避免胰腺缺血缺氧性坏死，减少胰腺受到的病理性损伤。

本研究结果中，观察组与对照组比较，前者治疗有效率更高，差异有统计学意义(＜0.05)。究其原因，低分子肝素联合血液灌流能够有效吸附毒素和代谢废物，促进局部微循环的改善，减轻全身组织所受损伤，从而改善治疗效果。本研究中，观察组与对照组比较，前者腹痛、呕吐、体温、肠鸣音改善时间更短，差异有统计学意义(＜0.05)。究其原因，低分子肝素联合血液灌流能够纠正患者体内水、电解质、酸碱失衡，清除机体内的中小分子物质，清除炎症介质，纠正代谢紊乱现象，保障机体内环境的稳定，从而改善相关临床症状，促使患者体征恢复正常。

D-LA 由肠道黏膜分泌，当肠道黏膜屏障功能受损时，细胞中的D-LA 会释放至血液中，使血清D-LA 水平升高；DAO 具有高度活性，广泛分布于人体小肠黏膜上层绒毛，能够对肠道机械屏障的完整性进行反应，也能够反应其受损程度；当肠道黏膜屏障受损时，乳果糖通透性和肠道对甘露醇的吸收功能会发生改变，表现为L/M 水平升高；SAP 患者的胰酶异常活化，会累及肠道，损伤肠道黏膜屏障。本研究中，观察组与对照组比较，前者D-LA、DAO、L/M 水平更低，差异有统计学意义(＜0.05)。究其原因，低分子肝素联合血液灌流能够减少机体组织对毒素、有害物质的吸收，改善机体微循环，抑制炎症细胞对胰腺组织造成的损伤，避免肠道黏膜进一步受损，以此改善其屏障功能。SAP 患者的胰腺组织受损，甚至出现坏死，可导致炎症细胞过度激活，大量释放IL-1、IL-6、CRP 等炎症因子，引起瀑布样级联反应，加重患者病情。本研究中，观察组与对照组比较，前者IL-1、IL-6、CRP 水平更低，差异有统计学意义(＜0.05)。究其原因，低分子肝素联合血液灌流能够对血液中的炎性介质、甘油三酯等进行有效清除，改善胰腺微循环，同时抑制炎症因子释放，从而改善相关指标水平。此外，观察组与对照组比较，前者APACHE Ⅱ评分更低，差异有统计学意义(＜0.05)，28 d 病死率明显更低，差异有统计学意义(＜0.05)。究其原因，低分子肝素联合血液灌流能够清除细菌，清除内皮素及心肌抑制因子等，净化血液，改善胰腺血流动力学，阻止胰腺组织继续坏死，纠正酸碱失衡及电解质紊乱，促进患者病情改善，降低病死率。

综上所述，低分子肝素联合血液灌流治疗SAP 患者，可提升临床疗效，促进患者症状和体征更快改善，还能够保护患者肠道黏膜屏障，减轻病情严重程度，降低病死率，对炎症因子水平有明显调节作用，值得应用。