CO2 激光联合低温等离子射频消融术治疗累及前联合早期声门型喉癌临床观察

牛广宪，苏磊，苗伟震

(濮阳市油田总医院 耳鼻喉科，河南 濮阳 457001)

喉癌属于头颈部一类较为常见的恶性肿瘤，结合病变部位能分成声门区、声门上区及声门下区癌，其中声门型喉癌是最常见的一类，60%喉癌为此种类型。声门型喉癌早期指的是Tis、T1 与T2 期声门型喉癌，同时未侵犯到周围软骨支架和肌肉，同时不存在颈部淋巴结和远处转移现象。病变可能局限于单侧声带，部分患者能侵犯到前联合。以往采取开放手术治疗累及前联合的声门型喉癌早期患者，主要目的是彻底将肿瘤清除，并最大程度保留喉部生理解剖结构和呼吸、发声及运动功能。喉部分切除、喉裂开声带切除作为常见的开放术式，虽能一定程度保留下患者的喉部功能，但需要气管切开，且存在术后疼痛显著、并发症较多和嗓音质量降低等问题。伴随微创技术不断进步和人们对于审美方面的追求，导致开放手术在临床的应用不断减少，逐渐成为晚期或者复发喉癌一类挽救性治疗方式。临床在声门型喉癌治疗中除开放术式之外，还包含CO激光和低温等离子射频术等一系列微创技术，不仅能将病变完整切除，还能尽可能保留下喉部结构和发音功能，提升患者生活质量。为此，本文现对濮阳市油田总医院收治的累及前联合声门型喉癌早期患者开展研究，分析CO激光加低温等离子射频消融对该类患者的疗效，具体如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2021 年5 月本院收治的累及前联合声门型喉癌早期患者总共102 例进行研究，依据随机数字表法分成对照组、观察组，各51 例。对照组男性31 例，女性20 例；年龄35 ～72 岁，均值(50.28±5.14)岁；烟酒史：有烟酒史35 例，无烟酒史16 例；疾病分期：Tis 期19 例，T1a 期17 例，T1b 期15 例。观察组男性32 例，女性19 例；年龄36 ～74 岁，均值(50.45±5.06)岁；烟酒史：有烟酒史36 例，无烟酒史15 例；疾病分期：Tis 期20 例，T1a 期18 例，T1b 期13 例。两组各项资料相比，差异无统计学意义(＞0.05)，可比对分析。本研究得到本院医学伦理委员会审批，同时取得患者知情及同意。

1.2 纳入标准

(1) 电子喉镜明确病变位置在声门区，同时结合病理活检明确诊断；(2) 术前CT、超声和MRI 等检查未观察到疑似淋巴结，或者观察到疑似淋巴结但术后颈部淋巴结病理确定不存在淋巴结转移；(3)TNM 分期为Tis 期、T1a 期、T1b 期或部分T2；(4) 病理类型均是鳞状细胞癌；(5) 均是首次开展CO激光、低温等离子治疗。(6)临床资料完整。

1.3 排除标准

(1) 存在哮喘、心脑血管病或者其他的恶性肿瘤者；(2)术前存在放疗或者化疗史者；(3)凝血功能存在障碍者；(4) 拒绝或者中途退出此次研究者。

1.4 方法

1.4.1 术前准备

术前完善有关检查，部分患者除伴随声音嘶哑的表现，还存在咳嗽、咽灼烧感或者呼吸困难等一系列症状。对反复咳嗽者，在排除哮喘等一系列肺部疾病之后，需采取雾化止咳药；对伴随咽烧灼感者，检查确定存在胃酸反流时应予以抑酸药物；对部分轻度或则中度呼吸困难者，应先予以吸氧，在必要情况下开展气管切开，改善机体的通气情况，确保术前的氧储备。

1.4.2 手术方式

对照组予以CO激光治疗，术前应禁食和禁饮12 h，采用仰卧位，予以气管插管复合麻醉，将支撑喉镜置入，使声门充分暴露，若手术区域暴露不佳，能对颈前喉结进行适度按压，或者改为采取带角度的内镜等，促使术野更清晰暴露。妥善连接以德国莱卡公司生产的CO激光机，经耦合器将其和显微镜相连。采取调制脉冲切割的模式，将输出激光功率控制在2 ～5 W，放置盐水纱条在声门下，沿着癌肿边缘约2 ～3 mm 将肿瘤切除，并对前联合位置软骨板进行处理。

观察组在CO激光治疗后开展低温等离子射频消融，将盐水纱条取出，妥善连接美国杰西第二代低温等离子系统和鼻内镜及显像系统，采取30°、45°及70°不同角度鼻内镜将有可能残留的声带外侧和下方特别是前联合位置肿瘤暴露。调节消融功率到6 ～7 档，调整止血功率到3 ～4 档。采取喉部等离子刀头，在必要情况下结合病变位置弯曲前端至不同角度，将病变充分切除。在切割期间需要准确定位，以防误伤到正常喉部黏膜组织。在切缘取组织开展术中冰冻病理，若未观察到癌细胞残留，可结束手术，否则需要继续扩大消融切除，至切缘的病理检查结果呈阴性为止。

1.4.3 术后处理

术后常规加用抗生素和雾化吸入5 ～7 d，休声2 周。对较少创面较大的患者应酌情采取激素治疗和留置胃管2 ～3 d，采取鼻饲饮食；术后7 d 进行1 次电子喉镜检查，术后前3 个月，间隔1 个月进行电子喉镜和颈部彩超检查1 次，后间隔3 个月进行1 次复查，等到1 年之后调整成6 个月复查1 次，以判断术后创面愈合及颈部淋巴结状况，掌握发声质量。对复查期间产生疑似复发者，需要密切复查或者入院开展病理检查，以确定病变性质。

1.5 观察指标

手术指标：包含手术时间、术中失血量、术后疼痛得分及声带黏度恢复得分。术后疼痛得分采取视觉模拟评分表(VAS)，总得分范围在0 ～10 分，最终得分高，即存在越为严重的疼痛感。声带黏度恢复得分：1 周之内创面中伪膜掉落且黏膜较为光滑为1 分；2 周之内创面中伪膜掉落为2 分；3 周之内创面中伪膜掉落为3 分；4 周之内创面中伪膜掉落为4 分；超过4 周创面中伪膜掉落为5 分。得分低，则声带黏膜的恢复速度越快。

嗓音恢复指标：采取德国XION 噪音声学软件在术前和术后3 个月对两组基频、基频微扰、谐噪比和振幅微扰等指标开展检测，其中基频、基频微扰及振幅微扰越低，谐噪比越高，代表嗓音恢复越佳。

复发率：两组术后均进行1 年随访，统计两组的复发率情况。复发率= 复发数/ 总数×100%。

1.6 统计学方法

2 结 果

2.1 两组手术指标比较

观察组手术时间长于对照组，声带黏度恢复得分低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)；两组术中失血量、术后疼痛得分相比，差异无统计学意义(＞0.05)。见表1。

表1 两组手术指标比较(± s)

2.2 两组嗓音恢复指标比较

术前，两组基频、基频微扰、谐噪比及振幅微扰相比，差异无统计学意义(＞0.05)；术后3 个月，观察组的基频、基频微扰及振幅微扰低于对照组，谐噪比高于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表2。

表2 两组嗓音恢复指标比较(± s )

2.3 两组复发率比较

观察组术后3 个月的复发率为3.92%，对照组术后3 个月的复发率为17.65%。观察组术后3 个月的复发率低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表3。

表3 两组复发率比较[n(%)]

3 讨 论

喉部是机体中重要的发声和呼吸器官，对人们社交和生活有着重要意义，该部位癌变后，患者能产生咳嗽和声音嘶哑等症状，临床症状缺乏典型性，较多患者为体检时才观察到疾病存在。经调查发现，喉癌在全身所有恶性肿瘤中占比约为1% ～5%，在头颈部所有恶性肿瘤中占比3.3% ～8.1%，50 ～70 岁人群属于疾病高发人群，且男性患病率多高出女性。声门型喉癌属于喉癌患者一类常见类型，当前有关其治疗方法较多，包含开放手术、放疗、CO激光和低温等离子射频消融等，前两种治疗方法存在创伤高、副反应多等缺陷，使得其在临床的应用受限。因此，需要积极探索出更为合理、安全且有效的治疗方式。

伴随微创理念的不断进步，CO激光和低温等离子射频消融等微创术式开始被逐渐普及到声门型喉癌早期的治疗中。CO激光通过激光束生成高能量热效应使病变组织气化，不易对附近和深层组织产生损伤，术中采取高倍显微镜，可提升清晰度，更彻底清除病灶组织。低温等离子下射频消融经能够弯曲刀头由不同角度对喉部病灶开展切割，病变的清除范围广，其基本的治疗原理是盐水介质于等离子电极作用下生成等离子体薄层在组织中，利用电场作用，促进薄层内部离子运行，给组织传递能量，于低温下打开分子键，进而使目标组织分解成为氧化物和碳水化合物，进而产生脱落坏死现象，可对病变组织开展切割和消融；此外，该术式只作用到组织表层，工作期间等离子刀头的温度在40 ～70℃，为低温分解，因此，创伤较少，有助于患者术后恢复。

本研究发现，观察组手术时间长于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。究其原因为观察组采取联合手术，操作步骤更多，因此，耗时更久。观察组声带黏度恢复得分低于对照组，这反映出联合两种治疗方式能促进患者声带黏度恢复。究其原因是CO激光生成高热能会对附近组织产生灼烧作用，进而出现碳化，引起异物反应，影响肉芽组织生成，容易导致创面瘢痕增生，使声带黏度恢复速度减慢。而联用低温等离子射频消融，能避免病灶附近组织出现热损伤，促进创面恢复。

声学指标是评定喉癌患者术后恢复的一项重要指标，主要包含基频、基频微扰、谐噪比和振幅微扰等，基频、基频微扰及振幅微扰低，谐噪比高，提示嗓音恢复效果越为理想。千建峰等度早期喉癌总共62 例患者开展研究，一组予以CO激光设为对照组，一组加以低温等离子射频消融设为观察组，最终发现，观察组在术后基频、基频微扰、谐噪比和振幅微扰等声学指标方面均优于对照组。本文结果发现：观察组术后基频、基频微扰及振幅微扰低于对照组，谐噪比高于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，这和千建峰等研究结果相一致，说明联合术式能改善患者的嗓音。考虑原因是联合两组手术方式能最大程度将机体中残留的肿瘤组织清除，同时保留下患者的喉部功能，进而改善其声学指标。

复发率是评定术后远期疗效的主要指标，累及前联合的声门型喉癌早期患者术后复发率较高，原因可能是前联合较其他声带部位和甲状软骨支架更为接近，该位置无肌肉、软骨膜覆盖，肿瘤易从此处入侵甲状软骨板；前联合的中央位置只存在1 条纤维韧带束隔开黏膜与软骨，这种韧带为前联合腱，于肌腱进入到甲状软骨位置未覆盖内软骨膜，因此肿瘤易侵入到甲状软骨板；前联合肿瘤往声门下不断转移，能轻易将环甲膜穿过。董玉科等发现，喉癌累及前联合患者CO激光手术后的复发率是16.7%。本次研究显示：对照组术后复发率是17.65%，这和董玉科等研究中结果相当。观察组术后复发率低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，这反映出联合治疗能降低术后的复发风险。考虑原因是CO激光手术期间采取的光束是直线，不能到达任意病变位置，对侵犯前联合的患者疗效欠佳，易导致术后复发。低温等离子射频消融对附近正常的喉部黏膜无损害，能观察到直线光线无法获取的盲区和暗区，如前联合、声门下、环甲膜、喉间隙和喉室底部等，充分暴露出声带病变组织，术中能一同切割、吸引、止血及冲洗，维持术野在清晰状态，有助于获取良好手术疗效，减少手术不彻底等引起的术后复发。

综上所述，CO激光加低温等离子射频消融对累及前联合声门型喉癌早期患者疗效确切，能促进其声带黏膜恢复，改善其嗓音，降低其复发率。但此次研究中依旧有不足存在，如未对两组并发症开展统计，且随访时间短，未分析两组远期预后等，还需进一步完善。